慢性蝶窦炎（Chronicsphenoidalsinusitis）是指因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延引起的蝶窦粘膜的慢性炎症。致病菌多为化脓性球菌，如肺炎链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌和卡他球菌等。临床上蝶窦单独发病很少，常与后组筛窦炎症同时存在。临床上，常见的症状有鼻塞、流脓涕、嗅觉减退、视力减退、眼球后疼痛等。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

慢性蝶窦炎常因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致。致病菌多为化脓性球菌，如肺炎链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌和卡他球菌，其次如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。临床上常见的诱发因素如下：

1、局部因素

（1）鼻腔疾病，如急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等。上述疾病均因阻塞鼻道或窦口，阻碍了鼻窦的引流和通气。

（2）邻近器官的感染病灶，如扁桃体炎、腺样体炎等上呼吸道感染后蝶窦继发细菌感染。

（3）创伤性感染，如鼻窦外伤骨折、异物传入蝶窦、游泳跳水不当或游泳后用力擦鼻致污水挤入鼻窦等，将致病菌直接带入蝶窦。

（4）医源性感染，鼻腔填塞物留置时间过久，引起局部刺激、继发感染如妨碍窦口引流和通气。

（5）气压损伤，鼻窦气压骤变，高空飞行迅速下降致窦腔负压，使鼻腔炎性物或污物被吸入蝶窦，引起蝶窦炎。

2、全身因素

过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏引起全身抵抗力降低以及生活与工作环境不卫生等是诱发本病的多见原因。此外，特应性体质、全身性疾病如贫血、糖尿病以及甲状腺、脑垂体或性腺功能不足、上呼吸道感染和急性传染病（流感、麻疹、猩红热和白喉）等均可诱发本病。

症状

1、全身症状

全身症状轻重不等，有时则无，或伴有变态反应性鼻炎或哮喘的症状。较常见为精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中。

2、局部症状

（1）鼻塞

多为患侧持续性鼻塞，如两侧同时罹患，则为双侧持续性鼻塞。均应鼻黏膜炎性肿胀和分泌物积蓄所致。嗅觉可因鼻塞而暂时减退或丧失。

（2）流脓涕

鼻腔内大量脓性或粘脓性鼻涕，难以擦尽，脓涕中可带有少许血丝。脓涕可后流致咽部和喉部，刺激局部黏膜引起发痒、恶心、咳嗽和咳痰。

（3）头痛或局部疼痛

其发生机制是脓性分泌物、细菌毒素和黏膜肿胀刺激和压迫神经末梢所致。慢性蝶窦炎主要特点有颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶和耳后，亦可引起枕部痛。早晨轻，午后重。

（4）视觉障碍

主要表现为视力减退或失明（球后视神经炎所致），也有表现其他视功能障碍如眼球移位、复视和眶尖综合征等，是炎症累及管段视神经和眶内所致。

并发症

鼻腔及鼻窦与眼眶、颅脑毗邻，其病变可通过骨质破坏、血行感染、经淋巴感染、经解剖通道、外伤及直接感染蔓延导致局部骨髓炎、眶内并发症和颅内并发症等。

1、骨髓炎

慢性蝶窦炎经久不愈者易引起蝶骨骨髓炎。骨髓炎经久不愈还可有黄绿色鼻涕，X线摄片显示骨质结构不清、死骨形成和鼻窦骨壁缺损。

2、颅内并发症

根据鼻源性感染途径和病情程度的不同，引起的颅内并发症有硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿及海绵窦血栓性静脉炎。

3、眶内并发症

鼻窦的炎症易通过邻近窦壁裂隙直接扩散到眼眶，尤其是菲薄的筛骨纸板；主要包括眶隔前蜂窝织炎、眼眶蜂窝织炎、眶骨膜下蜂窝织炎或脓肿、眼上或眼下静脉血栓、球后视神经炎和中央动脉闭塞；临床表现为眼球突出、眼球运动受限、球结膜水肿、眼眶肿胀、头痛及视力下降。

4、其他

脓性分泌物向后可流入鼻咽、咽喉部引起鼻咽炎、咽炎、扁桃体炎，同时还可以引起中耳炎。分泌物流入和致病菌直接蔓延侵入下呼吸道引起喉炎、气管炎、支气管炎等下呼吸道感染性疾病。

实验室检查

1、血常规

可见白细胞计数升高和中性粒细胞计数升高。

2、脑脊液穿刺检查

筛窦炎引起颅内并发症时，进行脑脊液穿刺检查提示脑脊液浑浊，中性粒细胞增多，蛋白含量升高，糖及氯化物含量降低。脑脊液进行细菌培养可有细菌生长且与鼻部感染病源菌一致。

诊断要点

1、有急性鼻窦炎史，常伴发后组筛窦炎。

2、临床表现为鼻塞、流脓涕、嗅觉减退、视力减退等，患者常诉枕后钝痛，睡时加重，可伴眼球后痛或耳痛。

3、结合相关辅助检查，如鼻内镜检查、X线检查或CT检查等，即可明确诊断。

鉴别诊断

蝶窦炎应注意与其他的鼻窦炎，如额窦炎、筛窦炎及上颌窦炎等进行鉴别。

1、额窦炎

额窦开口于窦腔底部引流较佳，但由于鼻额管细长，易受过度发育的前组筛房影响，使中道漏斗狭窄而不利于额窦引流。本病常与筛窦炎并发。患者头痛具有定位、定性和定时的特点，常在患侧前额部头胀痛，晨起渐加重，中午最痛而午后渐减轻，至晚上头痛消失，次晨又按此规律再起，慢性者仅前额部闷胀感。鼻阻、流脓性鼻涕和嗅觉减退，偶有眉弓内下区红肿及眼痛等症状。全身症状急性者明显。眼眶内上缘眶顶部压痛，急性期者明显。鼻内镜检查可见鼻中甲前端红肿尤为显著，中道前上有黏脓或脓性分泌物。鼻窦X线检查显示窦腔混浊或黏膜增厚影，对发育良好窦做透照对比检查可有助于诊断。急性可并发额骨骨髓炎及颅内感染。

2、筛窦炎

筛窦呈蜂房状气腔不利引流，极易受感染，且常波及上颌窦及额窦，前、后组筛房多同时受累，筛窦发育较早，儿童即可发病。主要表现为头痛在眼内眦及鼻根部，钝痛或胀痛，眼球活动或加压时加重，急性期可疼痛难忍，并反射至颞部或头顶部，慢性仅有闷胀感，并伴精神抑郁，思想不集中和记忆力差。鼻内镜检查可见鼻中甲充血和肿胀，慢性多呈肥厚或息肉性变，常见鼻上部多发性息肉。鼻窦X线显示筛房混浊，并无法辨别气房间隔呈模糊影像。

3、上颌窦炎

上颌窦炎为鼻窦中发病率最高者，其原因有不利的解剖因素，窦腔低位而自然孔高位且孔小，底邻多患病的牙齿，加之鼻腔病变延续或影响窦口引流，且常有变态反应因素伴随等。主要表现为患者头痛和面颊部窦区沉重感或疼痛，急性者重且延及眼球或牙齿，小儿常有较重的全身症状。慢性者仅头重、头晕为主。鼻阻，分泌物多呈黏脓或脓性，牙源性脓有臭味，偶尔有自觉口臭感。上颌窦区面颊部压痛，窦底相邻牙叩痛。鼻内镜检查可见鼻黏膜充血、肿胀，尤以中鼻甲肿大、肥厚或息肉性变，下鼻甲亦有肿大，时有鼻中隔黏膜增厚。鼻窦X线检查显示窦腔呈混浊，或黏膜增厚影，或有气液平面。

治疗

治疗原则：以非手术治疗为主，只有在长期药物治疗无效或者是CT检查发现又明显鼻腔解剖变异性病变而估计药物治疗不能治愈时，才考虑手术治疗。

1、非手术治疗

（1）一般治疗

①消除病因：矫治阻塞性鼻部疾病如鼻中隔偏曲，鼻甲肥大和鼻息肉等；积极治疗变应性病因；清除邻近感染性病灶。

②增强体质：加强营养，补充一定量的维生素，注意休息，锻炼身体，去除全身性慢性疾病。

③鼻腔灌洗：利用鼻腔清洗液或生理盐水清洁鼻腔，促进分泌物的排除。

④雾化吸入：有助于改善鼻腔局部症状及不适。

（2）药物治疗

药物治疗可以使急性鼻窦炎完全治愈，对于慢性鼻窦炎和复发性鼻窦炎，可使其症状缓解，减少发作次数，同时单纯的药物治疗无效或药物治疗有效，但停药后症状又复出现也可作为诊断依据之一。此外，是围手术期治疗的重要措施。常用药物如下：

①鼻用糖皮质激素：可使鼻息肉缩小、术后可减轻术腔黏膜水肿、防止上皮脱落、缩短愈合过程，并能降低息肉复发。药物直接作用于靶器官，副作用很小。

②抗生素：可先根据经验选择对球菌杆菌或厌氧菌敏感的抗生素，首选阿莫西林-克拉维酸钾，青霉素过敏者改用其他广谱抗生素或磺胺类药物；然后根据药敏试验结果调整抗生素。正确选择并足量（包括剂量和疗程）使用抗生素，有助于防止并发症的发生。

③全身应用皮质类固醇激素：对于有变态反应性鼻炎或有哮喘的病人，可短期使用全身糖皮质激素；或是在术前应用可减少术中出血。

④促进纤毛排泄功能用药：标准桃金娘油是桃金娘科树叶的标准提取物，它可针对性的促溶、促排及调节鼻腔鼻窦分泌物，明显改善和恢复受累的黏膜纤毛功能。

⑤减充血剂：鼻塞症状严重者，并且无高血压、心脑血管疾病者，可适当应用减充血剂。

⑥抗组胺药物：合并变态反应性鼻炎病人适当应用抗组胺药物，有助于减轻变态反应对鼻窦炎的影响，可以减少鼻腔分泌物。常用的有氯雷他定，西替利嗪等。

（3）物理治疗

超声雾化、雾化吸入、红外线照射、局部热敷等物理疗法，对改善局部血液循环，促进炎症消退或减轻症状均有帮助。

2、手术治疗

手术指征：对于经过正规的药物治疗效果欠佳，或者是经过HRCT检查诊断为解剖异常，就要用手术来恢复鼻腔的通气引流。

（1）鼻内镜手术

即指以改善和恢复鼻腔通气、引流功能，为黏膜炎症的良性转归创造条件所实施的手术。内镜鼻窦手术的基本原则是：①纠正解剖学异常和影响鼻通气的病变；②开放病变鼻窦并清楚不可逆病变；③选择性处理中鼻甲和尽量保留窦内黏膜；④手术结束时5个通畅：嗅裂通畅、鼻腔通畅、后鼻孔通畅、窦口鼻道复合体通畅及各鼻窦开口通畅。

（2）辅助手术

对于儿童慢性蝶窦炎，如果是扁桃体和（或）腺样体炎症或肥大引起者，施行扁桃体和腺样体切除术有助于改善鼻腔-鼻窦的通气引流功能，部分患儿可治愈。

日常护理

1、一般护理

休息与运动：注意休息和适当的锻炼，劳逸结合，提高机体抵抗力。

饮食禁忌：饮食宜清淡，禁食油腻、辛辣刺激食物。

生活环境：室内保持空气清新、安全、舒适、整洁、安静。

生活习惯/卫生保健：生活规律，戒除烟酒，避免过度劳累。

2、心理护理

告知患者保持乐观心态，对疾病有正确的认识，树立早日康复的信心。

3、用药护理

遵医嘱用药抗生素，控制感染。

4、复诊须知

遵医嘱定期复查，及时清除鼻腔分泌物、痂皮；若鼻腔再次出血，及时复诊。

5、健康教育

（1）患者要学会正确摒鼻及使用滴鼻液的方法，避免用力擦鼻。

（2）改正不良卫生习惯，勿用手挖鼻。

（3）鼻腔黏膜干燥时应增加液体的摄入，增加居住空间的湿度。

防治措施

1、加强体育锻炼，增强体质，提高机体抗病能力。注意气候变化，及时增减衣服，防止感冒和急性鼻炎、鼻窦炎的发生发作。

2、改善生活环境，减少环境污染，做好自我防护工作，空气污染时（尤其是雾霾天）要注意戴口罩，避免有害气体和粉尘颗粒等吸入鼻腔。

3、搞好卫生宣传教育，增强自我保健意识，要及时正确治疗。

4、积极治疗各种鼻炎、鼻息肉、肿瘤等，矫治鼻中隔偏曲。

5、积极治疗鼻腔邻近的感染病变，如慢性扁桃体炎、慢性咽炎、龋齿、口腔溃疡、牙槽脓肿等，以防其影响及鼻窦而引发鼻窦炎。

6、过敏性鼻炎患者的鼻黏膜水肿应抗过敏治疗，以免影响鼻窦开口通气引流，发生鼻窦炎。

7、平时可常做鼻部按摩，每日早晨用冷水洗脸，以增强鼻腔黏膜的适应能力及抗病能力。

8、保持鼻腔通畅，鼻腔分泌物尤其是脓性分泌物较多需要擦鼻时，擦鼻的方法要正确，以防把分泌物逼入窦内引起鼻窦炎。同时不要用手挖鼻，以免引起鼻疖等炎症。

9、保持规律化的生活起居，做到劳逸结合，保持健康的心态和良好的情绪，注意合理饮食，饮食营养全面均衡，戒烟限酒，少食辛辣肥腻之食物。

10、一旦罹患急性蝶窦炎，应积极恰当的治疗，以防其演变成慢性蝶窦炎。对慢性蝶窦炎患者更应坚持治疗，防止其反复发作或并发其他疾病。