流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

一般而言，会阴侧切伤口越大，产道裂伤越严重，则发生会阴部感染的概率越大。常见引起会阴伤口感染的因素包括：手术助产（包括产钳术、胎吸术及臀助产术等）、会阴伤口缝合缺陷（包括血肿形成及异物等）以及其他与感染有关的因素包括贫血、出血性疾病、阴道感染（包括人乳头瘤病毒感染）和糖尿病、吸烟等。

正常育龄期和孕期妇女下生殖道内寄生有大量微生物，包括某些条件致病菌。目前认为，阴道内常见共栖菌包括：芽孢杆菌属、棒状杆菌属、类白喉杆菌、乳酸杆菌属及未分组链球菌。致病菌包括：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、B组链球菌、粪肠球菌大肠埃希菌、产期肠杆菌、阴沟肠杆菌、阴道加德纳菌、肺炎克雷伯菌、摩根杆菌、奇异变形菌、真细菌属、消化链球菌、消化球菌、双向拟杆菌、脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、卵形拟杆菌、普通拟杆菌、多形拟杆菌及坏死梭杆菌等。此外，还可能有念珠菌、沙眼衣原体及支原体等。会阴侧切伤口感染多系需氧和厌氧菌所致的混合感染。葡萄球菌和大肠埃希菌是引起会阴、阴道及子宫颈感染最常见的细菌。由于会阴局部极易被细菌感染，在解释会阴侧切伤口感染部位细菌培养结果时要特别注意。

症状

1、会阴裂伤

会阴裂伤或会阴侧切口感染时会阴部出现疼痛，排尿困难，伴有或不伴有尿潴留。影响产妇活动，常不能取坐位，且可有发热，伤口局部充血水肿，伤口边缘稍有裂开，并有脓性分泌物流出，压痛明显。缝线拆除后伤口裂开，有脓性分泌物流出，如未及时拆除缝线，则感染可向深部蔓延。在重症病例，整个外阴部水肿，表皮溃疡并覆盖有分泌物。按感染的深浅，将会阴侧切口感染分为四度。会阴侧切伤口感染分度亦适用于会阴和阴道裂伤感染。

（1）单纯性感染：感染限于会阴侧切口切缘部位皮肤及浅筋膜，不包括皮肤坏死及全身症状，局部不形成水疱。

（2）浅筋膜感染：感染达到浅筋膜，可出现全层皮肤充血和水肿，不包括皮肤坏死及严重全身症状，局部不形成水疱。

（3）坏死性筋膜炎：多见于A群溶血性链球菌、革兰阴性需氧菌和各种厌氧菌感染，常常出现浅筋膜坏死。可出现全层皮肤充血和水肿，在严重病例，营养局部的血管阻塞，局部形成水疱、溃疡、局部发紫及显著的皮下坏死，可出现捻发音。

（4）坏死性肌炎：浅层筋膜至深部肌肉出现坏死，多见于芽孢梭形杆菌感染，但在感染部位也可发现合并其他细菌感染。

2、阴道裂伤

可能直接发展为感染，或由会阴感染发展而来。第二产程过分延长时，胎先露长时间压迫可引起局部组织缺血坏死。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎，严重时引起阴道壁粘连和瘢痕。阴道感染时，出现阴道部疼痛，甚至出现畏寒、发热及脉速等全身症状。阴道黏膜出现充血、水肿或溃疡。严重者组织大片坏死脱落，甚至形成尿瘘。宫旁发展可以形成淋巴管炎。

3、宫颈裂伤

很常见，但很少发展为明显的感染，可能表现为子宫炎。严重裂伤如宫颈裂伤延至阔韧带时，有可能出现感染，引起淋巴管炎、宫旁组织炎，甚至败血症。

并发症

坏死性筋膜炎是一种罕见的会阴和阴道伤口感染的致命性并发症，深部的软组织感染包括肌肉和筋膜。有糖尿病、免疫抑制的患者是高危人群，但是正常的妇女也可以发生这种严重的感染。外阴切开术的坏死性筋膜炎可以包括表面的和深部筋膜的多层组织，有可能发展到大腿、一侧臀部、腹壁。除外少部分严重的感染是A族β溶血性链球菌引起，在产后早期即发生；大部分这种感染的典型表现在产后的3～5天之前都没有明显的症状，很难分辨无害的表浅外阴感染和预后不良的表面感染。当高度怀疑患有这种疾病时，手术探查有时会挽救生命。当疾病进展，患者可以出现败血症、毛细血管漏渗、血液浓缩、循环衰竭，可以迅速进展至死亡。早期的诊断、清创术、抗生素治疗、严密的监护，这些是治疗成功的关键点。手术包括扩大清创术。

实验室检查

病原体检查：会阴和直肠细菌培养对患者处理帮助甚少，深部组织直接涂片革兰染色镜检有助于患者处理。

诊断要点

仔细询问病史及分娩经过，仔细检查盆腔及会阴伤口，可基本确定感染部位及严重程度。结合病原体检查、药敏实验及B超、CT、磁共振成像等影像学检查可确诊。

鉴别诊断

1、泌尿系统感染

有尿急、尿频、尿痛、腰痛及血尿主诉，感染严重者出现高热、寒战，有的出现肋脊角叩痛。尿液检查，镜检有红细胞、白细胞，尿液培养有细菌生长。由于导尿可引起泌尿系感染，故不主张为了检查而进行导尿，可在清洁外阴后留取中段尿进行细菌培养和显微镜检。

2、乳腺内乳汁淤积

因乳腺管不通致乳汁淤积所致的发热一般不超过39℃，时间不超过24h。而有乳腺炎引起的发热常常超过39℃，且持续时间也超过24h。

3、药物热

常见于使用青霉素或头孢菌素的产妇。产妇表现有体温非特异性升高，但发热出现时间较晚，一般在用药后10天左右出现，发热多为持续性，脉率、白细胞在正常范围，体格检查无阳性发现，停药2～3天后体温可恢复正常。

治疗

1、会阴部感染处理要点

（1）引流通畅：及时拆除伤口缝线，否则会导致感染扩散，形成阴道旁和子宫颈旁结缔组织炎。

（2）尽早坐浴：每日至少予1：5000高锰酸钾冲洗伤口或坐浴2次。

（3）应用广谱抗生素：所选抗生素应同时对链球菌、粪肠球菌、坏死梭杆菌及类杆菌有效。一般与抗生素治疗24～48小时后好转，对治疗反应差或患者一般情况不良者，应及时行清创术。

（4）伤口疼痛者：可用止痛剂。

（5）支持治疗：包括呼吸、循环及营养等。

（6）高压氧治疗：限用于由芽孢梭菌感染所致的坏死性筋膜炎或肌炎。

2、会阴侧切伤口裂开早期修补术

对会阴伤口裂开一般主张在产后3～4个月后修补。少数情况下可能需要进行肠管改道以利于愈合。会阴侧切伤口裂开早期修补术要点：

（1）最为重要的是：手术切口一定要充分清洁，没有感染。一旦没有发热，外阴切口的表面没有感染、表面无渗出，并长出新鲜粉红色肉芽组织，就可以进行修复手术。

（2）术前准备：完全打开伤口；拆除所有缝线；清创伤口（充分的止痛或麻醉-局麻或全麻）；每日聚维酮碘溶液冲洗伤口两次或1：5000高锰酸钾冲洗伤口或坐浴2～3次（一般需4～6天）；肌内注射或静脉滴注广谱抗生素。对会阴4度裂伤感染者需术前准备肠道。

（3）手术：直肠黏膜下组织用3-0或4-0肠线缝合；直肠阴道隔用2-0或3-0肠线缝合；肛门外括约肌用7号丝线缝合。

（4）术后处理：术后每日行1：5000高锰酸钾溶液坐浴；修补直肠黏膜者术后禁食48～72小时，之后继续进食无渣半流饮食3天；胃肠功能完全恢复后出院；避免性生活直至愈合（一般术后6周）。

日常护理

1、一般护理

（1）充分休息：病室保持安静、整洁、空气新鲜、适宜温度，保证产妇获得充足休息和睡眠病人取半卧位有利于恶露排出，使感染局限。注意床边隔离，防止交叉感染。

（2）营养支持：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并保证足够的液体摄入。

（3）会阴护理：鼓励和教会病人做好会阴护理，尤其便后清洁会阴，及时更换会阴垫。

（4）发热护理：严密观察体温及血液白细胞的变化，体温过高者采取物理降温措施，并按医嘱给予药物降温。

2、心理护理

帮助病人及家属了解感染的知识，告知疾病的预后及防治，以减少病人的焦虑情绪。鼓励家属帮助护理好婴儿，提供亲子机会，以减轻病人的顾虑，有利于病情好转。

3、病情观察

（1）注意观察症状：是否有发热、寒战、全身乏力、腹部疼痛、下肢持续性疼痛。

（2）注意观察体征生命体征：是否有腹部压痛及反跳痛，是否有下肢静脉压痛、下肢水肿，恶露的量、色、味，会阴伤口情况，子宫复旧情况。

4、治疗护理

（1）抗生素治疗：遵医嘱应用抗生素控制感染，并注意观察药物的不良反应。

（2）足量补液：若因高热呕吐、腹泻造成体液、电解质不平衡，按医嘱给予静脉足量补液，并按时复查血电解质。

（3）重症者：按医嘱多次少量输新鲜血或血浆，严格核对输血单；按医嘱短期加用肾上腺皮质激素，以提高机体应激能力。

5、健康指导

向产妇及家属宣教预防晚期产后出血的知识。孕期积极治疗阴道炎症。清宫术后，如有异常阴道流血，发热、腹痛，应及时到医院复诊。产后注意休息，保证睡眠充足，多进食富含铁、蛋白质、维生素的食物。

防治措施

1、加强孕期保健及卫生宣传工作

临产前2个月内避免盆浴和性生活，积极治疗贫血等内科合并症。

2、待产室、产房及各种器械均应定期消毒

严格无菌操作，减少不必要的阴道检查及手术操作，认真观察并处理好产程，避免产程过长及产后出血。产后仔细检查软产道，及时发现和处理异常情况。产褥期应保持会阴清洁。加强对孕产妇的管理，避免交叉感染。

3、预防性应用抗生素

对于阴道助产及剖宫产者，产后预防性应用抗生素。对于产程长、阴道操作次数多及胎膜早破、贫血者，也应预防性应用抗生素。