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唇腭裂症状及发病原因 唇腭裂如何预防

2020-03-29 05:41阅读()

唇裂(cleftlip)和腭裂(cleftpalate)是由于遗传和环境因素引起的胚胎早期胎儿口腔的唇部和腭部的中胚叶组织发育受阻所导致的新生儿面裂畸形,患儿可出现唇裂

唇腭裂症状及发病原因  唇腭裂如何预防

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唇裂(cleftlip)和腭裂(cleftpalate)是由于遗传和环境因素引起的胚胎早期胎儿口腔的唇部和腭部的中胚叶组织发育受阻所导致的新生儿面裂畸形,患儿可出现唇裂、腭裂或者唇腭裂畸形,可伴有其他畸形。唇腭裂是最常见的出生缺陷之一,其发生率为1/500~1/1000。

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流行病学

唇裂、唇腭裂和单纯的腭裂统称为口裂。是最常见的出生缺陷之一,其发生率为1/500~1/1000。同种族、性别及社会经济因素有关。唇裂合并或不合并腭裂在美国本土发病率最高,为3.6%,亚洲人为第二,日本为2.1‰?,中国为1.7‰。男性与女性比为2∶1。

据中国出生缺陷监测协作领导小组于1989年公布的中国唇腭裂的流行病学调查资料,1986年10月~1987年9月全国29个省市945所医院监测的1243284例围产儿(28周一出生后7天)中共检出唇腭裂2265例,发生率为1.82%。200年在华西医大学报发表的《中国3766例非综合征性总唇裂的分析》一文中分析了我国1988~1992年非综合征性总唇裂的流行病学特征及发生率的动态变化趋势。全国30个省市、自治区,约500所医院参加监测,每年监测的围产儿数量40万~80万,占全国总出生数的2%~4%。五年共监测围产儿3246408例,单纯性唇裂1244例,唇裂合并腭裂2522例,总唇裂3766例唇裂的发生率为3.8/万,唇裂合并腭裂为7.8/万,总唇裂为11.6万。五年的发生率变化较稳定。

不论单纯性的唇裂还是唇裂合并腭裂,都以单侧多见,且左侧的几率大于右侧。男性非综合征总唇裂的发生率大于女性,在单纯性唇裂中,性别比为14∶1;唇裂合并腭裂中,性别比为1.6∶1;在双侧唇裂合并腭裂中性别比达到1.7∶1。说明男性在非综合征性总唇裂的发生中占优势,受累程度较女性严重,这与大多数国家的报道一致。

研究调查发现,我国非综合征性总唇裂的围产期死亡率较低,为0.15‰,但同时注意到了在死亡的围产儿中,出生七天内死亡的患儿达62%,以唇裂合并腭裂的患儿为多。

在讨论口面裂发生率的问题时还应考虑到以下几个方面:

1、口面裂发生频率随时间变化

纵观20世纪,其生活状态、工作环境、医疗保健的水平和生活方式等都发生了巨大的变化,口裂的发生率是否随着这些变化而逐渐发生变化是人们关注的问题。要进行这样的研究主要依靠于该疾病数据库的真实性和水平。否则可以得出假性的结果。

2、口面裂发生频率随季节的变化

在非综合征性唇腭裂的季节与患病率研究中发现夏季比冬季的患病率高,这可能与不同季节的饮食、感染的发生以及总体时其他随季节变化的因素有关。可能还与怀孕的总体时间分布有关。比如在澳洲国家,春天及夏天的出生率要较秋天及冬天的高10%~20%。

3、口面裂和并发畸形

不包括已知病因的口面裂畸形,如单基因疾病和染色体异常的疾病(如第18染色体三体)。对于非综合征口裂的严格确定取决于患者的追踪的间隔和总的长度。非常重要的是尽量详细地记录相伴畸形,然后进行分析。

不同的口面裂类型伴有全身畸形的比率不同,例如,法国东北部17年的研究显示,裂伴有全身畸形的比率为46.7%,唇裂合并腭裂为36.8%,而唇裂是13.6%。Cornel等的报告显示,唇裂合并或不合并腭裂为23%,腭裂为52%。

有资料显示,有近200种遗传性疾病与唇裂合并或不合并腭裂有关,有300余种遗传性疾病与腭裂有关。还有资料显示,同致畸物质有关和其他非遗传性的205种疾病同唇裂合并或不合并腭裂有关,而441种疾病同腭裂有关。上述的数据未包括同口裂有关的染色体疾病,且上述数字随着诊断手段的改进和对疾病的认识提高在不断变化。

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临床类型和分类

唇腭裂的分类有多种,首先要对综合征性及非综合征性的唇裂和(或)腭裂及单纯腭裂加以区分,这对于评估治疗效果以及家庭的复发的风险意义重大。对于非综合征性的口裂没有特殊的诊断标准。有人认为,非综合征性的口裂是指单独发生或只有一种明显畸形或两个或几个小畸形。另外一些研究则认为,如果伴有一个以上(含一个)明显畸形,或三个以上(含三个)轻微畸形的则称为综合征性口裂。明显畸形是指功能或美观的缺陷,需要一定程度的治疗。微型畸形是那些微小的甚至无美观或功能方面影响的,在人群中的发生率少于5%。当有轻微畸形存在时,易将综合征和非综合征性口裂混淆。有研究显示,当有三个或三个以上轻微畸形存在时,绝大部分情况下有个明显畸形存在。因此,从定义的角度讲,将非综合征口裂限制在无附加畸形或有两个或少数轻微畸形。但是确实有些综合征只有少数轻微畸形,如VanderWoude综合征、Robin序列征、鳃弓-耳-肾综合征,也应注意加以区别。

1、1957年,宋儒耀将唇腭裂分为三类

第一类为单纯的唇裂,第二类为单纯的腭裂,第三类为唇裂合并裂。用左侧、右侧、双侧表示侧别,用1°、2°、3°示裂度,方法简便适用。在此基础上形成了目前常用的分类方法。

(1)唇裂

①单侧唇裂:1°限于红唇部裂;2°红、白唇裂,但鼻底完整;3°上唇鼻底全部裂开。

②双侧唇裂:完全裂、不完全裂或混合型。

(2)腭裂

1°腭垂及软腭裂;2°不完全裂软及部分硬腭裂开;3°单侧或双侧完全腭裂软、硬腭全部裂开,并伴有牙槽嵴裂绝大部分伴有完全性唇裂。

患儿可同时伴有其他畸形,如脑膜脑膨出、前脑发育不全、肢体畸形、智力缺陷、发育不足、先天性心脏病等。伴有其他畸形可影响预后、治疗及遗传咨询等。

2、1967年,“整形外科唇腭裂会议”根据胚胎发展的结构进行了分类:

(1)原发腭裂

包括唇和牙槽嵴。

(2)原发和继发腭裂

包括唇、牙槽嵴和硬腭。

(3)继发裂

包括硬腭和软腭。

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病因与发病机制

唇腭裂的发生主要是由于胚胎早期胎儿口腔的唇部和腭部的中胚叶组织发育受阻所致。有多种因素可干扰颌面部的正常发育而导致面裂畸形。Jeannette?Israel提出出生缺陷的原因为:染色体异常;单基因突变:包括常染色体显性、常染色体隐性、性连锁显性及性连锁隐性;多因子遗传;致畸因子;散发病例,以及其他未知或不明原因的综合征。这些致畸因素可概括为遗传因素和环境因素两大类。

1、遗传因素

对唇腭裂患者进行遗传因素评价的重要步骤之一是弄清患者仅有唇腭裂或是还有其他畸形。若伴有其他畸形(无论大小),其评价及治疗会有很大差异。一般认为不伴其他畸形的唇(腭)裂为多因子遗传特征。而在伴其他畸形的患者则应考虑多因子遗传以外的因素,如潜在有染色体异常及已知或未知的遗传综合征的可能性。

唇(腭)裂可伴有多种染色体畸形,染色体异常可引起的畸形有脑膜脑膨出、前脑发育不全、肢体畸形、智力缺陷、发育不足、先天性心脏病等。伴有其他畸形可影响预后、治疗及遗传咨询等。据报道13%~50%的腭裂、7%~13%的唇裂和2%~13%的唇腭裂患者伴有严重的其他畸形。而伴有其他轻微畸形的唇/腭裂高达50%以上。双侧唇(腭)裂较单侧者伴发畸形更多,家族史阳性的患者伴发其他畸形的较多见。据较早期资料估计,唇(腭)裂婴儿中9%为死产,12%在出生后10天内死亡,这部分患者大多伴有其他严重畸形或综合征,而单纯的唇(腭)裂一般不会导致早期死亡。因此,对死产或新生儿期死亡的患儿应进行综合评价,包括尸检、X线检查和染色体研究,这些研究可为遗传咨询提供有价值的信息。

遗传率的高低可能与家族史询问的范围有关。询问范围越广,显示的遗传率越高。应以父系、母系前后三代为限。近年来学者们认为,唇(腭)裂的遗传率为20%,另80%发病原因是由环境或环境与遗传造成的。多因子遗传是最常见的遗传模式,包括多种基因和环境因素同时发生作用,生成机体的形态和功能同时也形成机体的遗传缺陷。基因的确切数目、它们之间的相互作用、环境因素等目前尚不清楚。在决定是否存在有定量的遗传特性或畸形时,阈值也是很重要的。

1970年,Fracer研究唇(腭)裂或腭裂中多因子阈值模型的预测,提出:

(1)人群发生率和亲属发生率多因子遗传的特征之一是人群发生率和亲属发生率之间的关系。就唇(腭)裂来讲,若人群发生率为1/2500,则期望的亲属发生率是2%,这与其所观察的资料相符。

(2)随亲属发生率下降而下降,这与三级亲属间的共有基因有关。

(3)受累亲属越多,危险性越大。说明亲属中有较多的基因,因而易超过阈值。

(4)性别有关的再发危险,低发性别较高发性别的再发危险大,因低发性别需要有较多的基因受到影响,即达到阈值后才发生畸形。

(5)再发危险随先证者畸形程度而异。若先证者为双侧唇(腭)裂,再发危险较先证者为单侧唇(腭)裂者要高。

(6)血亲由于血缘亲属的部分基因相同,所以和常染色体隐性遗传一样,多因子遗传时血亲中的发生率也增加。

(7)微型裂先证者亲属中有轻度唇(腭)裂或腭裂者,再发的危险增加。微型裂包括:在相应部位有非手术的瘢痕、牙槽突凹陷、黏膜下腭裂、分叉腭垂和先天性腭咽闭合不全。

在应用这种资料做家庭咨询时,应注意检查其家庭成员是否患有微型裂,在有面裂阳性史的家庭,微型裂应视为受累病例。

2、环境因素

先天性唇腭裂的发生是由于胚胎发育期受到某种因素的影响,发育受限而产生畸形。关于致畸因子目前仍不明确。一般认为可能的因素有:营养因素、药物因素、内分泌因素、感染、物理、化学损伤等。各家学者仍在进行深入的研究,试验造成动物腭裂模型的各种致畸因子,以探索更明确的发病因素。

实验毒理学研究可揭示致面裂的环境因素、致畸因子和可能的致畸机制。Stark和Warkang所做的动物实验提出的致畸因子分类可供参考。

(1)病毒感染

可能致畸的病毒包括如风疹病毒、鼠病毒和巨细胞病毒等。

(2)有毒物质

有毒物质尚未特别明确,但氮芥类、反应停以及和烷基化物等可能性较大。烷基化物类可包括:苯丁酸氮芥(痛可宁)、噻替派、秋水仙碱、硒、三乙烯亚胺三嗪、硼酸、水杨酸和氯环嗪。

(3)营养缺乏因素

比较明确的有影响代谢产物为叶酸,还有其他如维生素A(过多或缺乏)维生素、核黄素、镁和泛酸等。一些抗代谢物如氨基蝶呤、半乳糖黄素、6-巯基蝶呤、重氮乙酰丝氨酸和氨基烟酸等也可产生致畸的作用。

(4)内分泌因素

内分泌因素中的主要激素包括:类固醇激素(可的松、糖皮质激素、氢化可的松、促肾上腺皮质激素);性激素(睾酮、黄体酮):甲状腺激素和胰腺激素等。

(5)物理和机械因素

供氧不足、羊水过多、羊水过少、放射线等。

上述致畸物质以各种不同的方式产生致畸作用,但不是每种致畸因子均可产生口面裂,同时这些物质总的说来都是实验性的,对不同种系的动物和不同的给药时间会产生不同的影响。其中哪些因素对于人类的影响更大还有待进一步研究。

至今为止,尚无一种明确的环境因素是口裂发生的明显的危险因素。目前有许多有关异质性的研究及对暴露的环境因素的评价的研究。随着科学的进步及对基因环境相互作用的进一步研究,可以揭开与口裂病因有关的秘密。

灵长类动物(包括人类)对多数致畸因子的作用都有很强的免疫力,虽然已有不少实验模型用以研究与腭裂发生有关的基本机制,但将这些结果转用于人类仍欠妥当。如可的松是诱导小鼠产生腭裂的一种成功的致畸因子,但绝大多数接受可的松治疗的孕妇,生育的子女都是正常的。因此,在人类母亲的可的松治疗与胎儿发生面裂之间可能并不存在明显的因果关系。致畸因子的介入时间在使实验动物产生面裂方面是至关重要的。在人类也是一样,唇腭部发育融合的时间在胚胎第6~9周之间,在这时期以前的任何干扰均可影响胚胎发育导致面裂畸形。有些相互联系的因素(如胚胎的遗传易感性和母体的生理和病理状态等)使确定可疑致畸因子的本质和作用变得更加困难。

总之,颌面部发育畸形的致畸因素是多方面的,它可能是多种因素在特定时期内发生作用的结果。故预防畸形的发生也只能采取综合性的措施,如保证孕期健康、注意全面的营养、避免各种维生素及矿物质的缺乏、孕早期避免精神刺激及过度紧张、避免接触放射线等有害物质、在医师的指导下服用适量的叶酸等。

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症状

1、症状

(1)语言障碍,因腭咽不能闭合及口鼻相通,导致开放性鼻音及构音障碍。

(2)婴幼儿因哺乳困难,常出现营养不良。

(3)因吞咽功能不全易发生吸入性肺炎。

(4)因外界空气直接刺激鼻咽部,容易诱发中耳炎。

2、体征

(1)唇裂表现为上唇部裂开(单侧或双侧)。根据裂隙的部位和裂开的程度可分为三度。Ⅰ度仅为红唇裂开;Ⅱ度裂隙超过红唇但未达鼻底;Ⅲ度裂隙由红唇至鼻底全部裂开。

(2)腭裂表现为软硬腭裂开。也分为三度。Ⅰ度为腭垂裂;Ⅱ度部分腭裂,未裂到切牙孔;Ⅲ度裂隙由腭垂至切牙区,包括牙槽突裂。腭裂分为单侧完全性腭裂、双侧完全性腭裂以及不完全性腭裂三类。

(3)唇腭裂表现为唇腭部甚至伴牙槽部均裂开。

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并发症

患者可出现吸吮困难、上呼吸道感染、吞咽及语音功能障碍等并发症。

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实验室检查

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诊断要点

超声检查是产前筛查胎儿颜面部畸形的首选方法。孕中期(18~22周)因羊水量适中,胎儿活动度好,透声条件好,目前认为是筛查胎儿唇裂及唇腭裂的最佳时期。

对于错过最佳筛查孕周、孕周较大或超声检查怀疑唇腭裂但未明确诊断者,建议行MRI检查。

其诊断唇腭裂的准确率达91%,目前多认为,孕28周为MRI最佳检查时间。

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鉴别诊断

1、上颌嚼脂瘤(面部畸胎瘤)

上颌畸胎瘤为不均质性团块且位于口腔内。常需与双侧唇腭裂鉴别。

2、正常变异

上颌骨融合延迟。

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治疗

(一)治疗

1、唇腭裂患儿的治疗根据患者各自的情况不同而不同,但总体上遵循以下原则。

(1)唇裂应在出生至3个月内完成,如患者条件允许应同时用犁骨瓣修复硬腭。

(2)腭裂修复术应在语音开始发育前进行或语音开始发育后越早越好(语音大约在出生后9个月开始发育)。

(3)腭裂修复术应尽量减少对上颌骨前部黏骨膜的损伤。

(4)语音的评价及语音训练应在语音发育基本完成后(大约3.5~4岁)。

(5)如需要行咽成形术矫正腭咽闭合不全者,手术应在学龄前完成。

(6)牙槽嵴裂植骨应在患侧尖牙未萌出时,牙根形成23时进行(大约9~11岁)。

2、对于完全性唇腭裂患者来讲,有三个基本手术有待完成,分别是:唇裂修复术、腭裂修复术和牙槽嵴裂植骨修复术。

(1)手术时间的选择

唇裂最早可在新生儿时期进行修复手术,由于新生儿期血红蛋白较高,血量较多,对手术和休克的抵抗力较强,术后瘢痕不明显,也减少了吸奶的困难,对患儿父母的情绪起到稳定作用。但由于新生儿面部潮红、鼻唇结构纤小,组织标志不清晰,不易缝合整齐,手术操作困难,术后效果不易满意,手术也有一定危险性。故除特殊情况可在患儿出生后4天以内手术外,一般应在患儿出生后3~6个月进行手术。因唇裂修复为择期手术,具体时间应视情况而定。一般要求在患儿体重达4~5kg,血红蛋白100g/L以上。早手术可使唇部尽早恢复正常功能和外形,瘢痕不明显,且可对前颌部起到压迫作用,使牙槽突靠拢,有利于腭裂的修复。分期手术对上颌骨发育及关系影响小于同期手术组。修复唇裂及软腭后,牙槽裂及硬腭裂逐渐变窄甚至靠拢。分期手术时间一般为1岁以内修复软腭,5~6岁入学前修复硬腭,认为5岁左右上颌骨发育己基本完成。修复软腭时要注意腭帆提肌要复位,尽量延长软腭并减小手术创伤,才能达到较好语音效果。早期行腭裂修复术宜应用较简单的术式,以减少手术创伤。

近年来,国内由于麻醉和手术水平的提高,在颌面外科与正畸矫治密切配合的条件下,有些地区已将腭裂手术年龄提前到1~2岁。术后如能继续进行定期随诊,根据需要进行正畸及语音治疗,必将使腭裂治疗水平大大提高。

(2)手术治疗原则

唇裂手术、腭裂手术和牙槽嵴植骨术是完全性唇腭裂的三个基本手术。下面介绍三个手术的基本治疗原则。

①唇裂修复术:唇裂修复术的目的主要是恢复唇部的正常解剖形态及功能,包括吸吮及将来的语音功能(特别是唇音)。良好的手术方法和技巧要求做到以下几点:

修复后的上唇具有正常的长度和宽度,与整个面部包括鼻、颊及下唇形态协调;鼻尖及鼻小柱居正中位,两侧鼻翼基底在同一水平,鼻翼弧度一致,鼻孔等大、对称;白唇部人中居正中位,上唇下1/3部微向前翘,红唇缘整齐,有明显的唇弓,红唇中部稍厚形成唇珠;修复后的瘢痕不明显。

手术效果是否理想除与手术方法及操作技巧有关外,与先天性畸形缺损的程度也有密切关系。由于唇裂修复的结果对患儿成长后的影响颇大,故手术时应认真根据畸形程度和特点选择合适的手术方法和精巧的操作技术以达到满意的修复效果。

随着手术方法的改进,目前常用的有改良Tennison法(下三角瓣法)、Millard法(旋转推进法或称上三角瓣法)。近年来又强调了口周肌肉复位的功能性修复法,使手术效果更为理想。双侧唇裂修复方法分两种类型:一类是前唇原长修复术,利用前唇作为上唇的中央部:另一类为矩形瓣修复术,利用前唇皮肤修复上唇中央的一部分,不足之处由两侧上唇形成的矩形瓣修复,以增加上唇高度。近年来,有应用前唇皮肤修复鼻小柱和利用两侧上唇肌肉及皮肤修复上唇全部。

②腭裂修复术:腭裂的修复方法很多,目前常用的方法可分为3大类,即封闭裂隙为主的腭成形术,延长软腭的手术方法,缩小咽腔的手术方法。

③牙槽嵴裂植骨术:目前牙槽嵴裂植骨术多采用二期植骨术,即第一期唇裂修复后待上颌骨发育基本停止再进行牙槽嵴裂植骨。为了给植骨手术创造条件,有些患者术前需要用正畸方法矫治先天畸形的上颌骨段。患儿先佩戴矫治器,其支点落在健侧上颌骨上,以便在唇裂修复后在上唇及正畸装置的相互作用下,使患侧小段上颌骨与健侧骨段相遇而成为一线。引导作用一般要经过4~5个月才能完成。植骨术除应恢复牙槽骨连续性外还应重视处理鼻底塌陷。

(二)预后

以往病例显示唇裂手术修复后一般能恢复其正常面容和语言功能,愈后良好;对于需要进行上腭延长或瘘管闭合的唇腭裂手术其并发症发生的概率约为8%~20%。唇腭裂畸形程度越重,那么达到预期疗效需要进行的手术次数会越多,手术时间也可能会延长到颅面停止生长的青少年时期。

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日常护理

1、术前行为

训练术前3天开始练习用汤匙或滴管喂饲流质饮食或母乳,从而使患儿在术后能适应这种进食方式。

2、卧位

患儿在术后全身麻醉未醒前,应使患儿平卧,头偏向一侧,以免误吸。

3、饮食护理

全身麻醉患儿清醒后4小时,可给予少量流质饮食或母乳。应用滴管或小汤匙喂饲。

4、切口护理

术后第1天即可去除唇部创口包扎敷料,任其暴露。每日用0.9%生理盐水清洗创口,保持创口清洁,但切忌用力擦拭创口。如创口表面已形成血痂,可用过氧化氢液生理盐水清洗,以防痴下感染。对幼儿更应加强护理,约束双手活动,以免自行损伤或污染仓口;避免大声哭闹,以防止鹏部伤口裂开。

5、口腔护理

保持口腔清洁,成人每次餐后都应用漱口水漱口,防止食物黏附于伤口,引起感染。

6、唇弓护理

如使用唇弓,至少应在10天后去除。在使用唇弓期间,应注意观察皮肤对胶布有无过敏反应和皮肤压伤,如有发生应及时拆除。

7、术合拆线护理

术后或拆线后,均应嘱咐家属防止患儿跌跤,以免导致创口裂开。

8、语言康复

术后根据个人情况由语言治疗师制订个性化的语言治疗方案。

(1)器官功能训练

术后10天~2个月进行唇、舌及腭咽闭合功能训练。

(2)语言训练

术后2个月进行。

9、心理护理

指导患者正确对待面容,鼓励患者保持积极向上的心理状态,消除自卑心理,鼓励患者参与社会活动和人际交往。

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防治措施

预防畸形的发生只能采取综合性的措施,如保证孕期健康、注意全面的营养、避免各种维生素及矿物质的缺乏、孕早期避免精神刺激及过度紧张、避免接触放射线等有害物质、在医师的指导下服用适量的叶酸等。

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