流行病学

结肠憩室病在西方国家较为常见，与先天因素无关，40岁前发病率较低，但随着年龄的不断增长，发病率也随之增加，40岁人群中的发病率约为10%，60岁人群则占30%，80岁人群的发病率高达65%。大部分患者并无症状，仅有不到10%的患者出现症状。60岁或者70岁年龄段是发病的高峰。女性的发病率高于男性。

临床类型和分类

病因与发病机制

结肠憩室病的具体发病机制并不十分清楚，主要以下因素有关。

1、肠腔内压力增高

腔内压力增高是憩室形成的重要因素。慢性便秘、肠痉挛、低纤维少渣饮食等都可增加结肠内压力，是促成发病的因素，其中饮食习惯被认为是重要原因。世界各国结肠憩室病发病率有明显差异，除种族因素外，与食物成分摄入的不同密切相关。欧洲人以高脂蛋白低纤维食物为主，亚、非洲人以低脂低蛋白高纤维食物为主。食物中以有外壳的谷物如小麦、大米纤维含量最高；某些蔬菜、水果的纤维含量也较高。牛奶、奶制品、鸡蛋、鱼类、肉类脂肪等没有纤维。目前认为，摄入高纤维的食物可增加粪便的湿重和直径，按照拉普拉斯定律：肠腔压力与肠壁张力成正比，与直径成反比。肠壁张力增高可减少肠腔压力。此观点已被实验所证明。

2、肠壁的异常

结肠憩室形成的主要部位是环形肌层上血管穿过之处所形成的裂隙。患有憩室的病人经研究证实，其肠壁对腔内压力增高的抗张力下降。这可能与年龄增长所造成胶原分子水平下降有关。目前认为与肠壁肌层中弹力蛋白的持续降解有关。

3、运动能力异常

据认为，结肠壁肌间神经丛发生变化，这些变化导致神经肌肉运动机制不协调，使正常蠕动的收缩和松弛顺序发生紊乱。结肠肠壁两则的压力差是由于结肠蠕动和气体扩张所致。肌层异常和持久的痉挛，使得肠肌肥厚和肠腔压力增高。肠管痉挛还可形成密闭的腔室，阻碍了肠腔的通畅，形成局部肠腔压力进一步升高。

4、肥胖

肥胖者发生憩室病较瘦者更为常见。目前认为脂肪沉积在肠壁肌间，削弱了肠肌强度，从而使黏膜更易疝出。

症状

单纯的憩室病一般不会引起症状，有时候可有胀气、左下腹不适和粪便习惯的改变等，但并不能肯定这些症状是憩室病引起的，因为肠痉挛、肠功能紊乱等原因也可以引起相似的症状。这些患者之所以发现有憩室病，大多数是钡灌肠检查或尸检时偶然发现的。因此单纯的憩室病不需要治疗，只要注意调整生活习惯和饮食习惯以保持粪便通畅、预防便秘即可。憩室病出现并发症后可引起不同的症状。

1、脓肿

如憩室发生穿孔，炎症未能局限而向周围结构侵袭，则会形成包块，如不能完全吸收，则会导致脓肿的发生。局限性脓肿使10%～57%的患者病情复杂化。脓肿通常始于结肠系膜，并延伸至腹膜后和直肠后部位，有时到达臀部。

2、化脓性腹膜炎

化脓性腹膜炎可能呈扩散样或局限性特征，弥漫性腹膜炎的特点是腹膜渗出液浑浊；增厚水肿的肠管浆膜表面红肿，腹膜水肿，导致结肠穿孔部位时常不能识别。如穿孔呈局限性，含有穿孔的乙状结肠会被网膜、小肠、膀胱、直肠、子宫、卵巢和盆腔腹膜所覆盖隔离。化脓性腹膜炎的发生可能源自坏疽性乙状结肠炎，其死亡率很高。

3、粪性腹膜炎

源自穿孔憩室的粪性腹膜炎没有化脓性腹膜炎常见，但其死亡率高达75%，尤其是老年患者。可导致弥散性腹膜炎、严重循环紊乱、内毒素血症和革兰阴性细菌感染性休克。粪性腹膜炎的发生可能与憩室病并发梗死、粪便性溃疡或以乙状结肠内NSAIDs为代表的药物诱导形成的溃疡引起。

4、梗阻

憩室病并发梗阻并不常见，很少出现完全性梗阻，且因为其炎性肿块经常累及小肠。患者多有明显的便秘加重、黏液便、假性腹泻发作、腹胀和粪便变细。

5、瘘管

结肠周围脓肿或局限性腹膜炎可能因瘘管累及腹壁，形成结肠皮肤瘘，或者累及其他脏器，特别是膀胱、阴道、子宫、输尿管、结肠、小肠或者阑尾。最常见的瘘管是从乙状结肠通向膀胱。患者常有尿频、排尿困难、发热和气尿，有时可见腹部包块和带脓细胞的镜下血尿。常引起泌尿系统感染，有时输尿管也会被累及。这样的瘘管很少自行闭合，因为结肠压力比膀胱内高，且瘘管通道会上皮化。结肠膀胱瘘更多见于男性，原因可能是女性的子宫对膀胱有保护性作用。高达20%需要手术的憩室病患者可能发生瘘管。

6、其他

巨大的结肠憩室是罕见的憩室病并发症，这种憩室看似气囊肿，可能与肠腔相通，但也可能不相通。单个囊肿通常与乙状结肠对系膜缘发生粘连。囊壁包含有血管连接的结缔组织和纤维组织，厚度可达1cm，并衬有炎性黏膜。肌肉与黏膜的存在提示病变更可能是真性而非囊性囊肿。

并发症

实验室检查

诊断要点

鉴别诊断

1、左半结肠狭窄与肿瘤性疾病

左半结肠憩室病中的肿瘤性疾病可能会被漏诊，因为通过病史鉴别两种疾病并不容易，大约有20%的憩室病患者同时存在息肉或肿瘤。因放射学检查的假阳性率较高，内镜检查便成为明确病变的最佳选择。

2、炎症性肠病

近年来发现一种与憩室炎有关的慢性乙状结肠局部黏膜炎。这种疾病有直肠出血的表现，且很难通过内镜检查与其他肠段的结肠炎相鉴别，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。组织学上，这种疾病的表现可以从中度炎性改变到典型的黏膜脱垂改变，再到最后的红肿活动的慢性炎性改变，与炎症性肠病特别是溃疡性结肠炎非常相似，结肠镜鉴别困难。因此憩室病与溃疡性结肠炎的区分主要靠钡灌肠。鉴别老年人克罗恩病与憩室病比较困难，肛周病变多提示克罗恩病。如果影像学检查发现众多透壁裂隙和纵向黏膜内瘘管，则高度怀疑克罗恩病。小肠受累亦支持克罗恩病，但并不是一成不变的。

3、其他

还需与胃肠功能紊乱、脾曲综合征、痉挛性结肠等病症鉴别。

治疗

（一）治疗

1、保守治疗

对于非复杂性憩室病建议使用保守治疗。即使对憩室手术治疗比较积极的北美，对此类憩室病也是建议有选择性地手术。

（1）高纤维膳食治疗：摄入膳食纤维和少量糖可以使排便习惯恢复正常，腹痛完全缓解。

（2）其他治疗：一般治疗包括休息、禁食和输液等，其他药物对控制症状也有一定作用，特别是与肠易激综合征有关的症状，包括解痉药和止泻药。解痉药，如丙胺太林和双环维林，对末端结肠的自主神经支配有不良反应，如口干、尿潴留和视调节受损。如患者有里急后重症状，给予止泻药如洛哌丁胺比可待因有效，后者可导致严重绞痛。

2、外科治疗

大多数急性憩室炎患者经过保守治疗后病情趋向好转，炎性改变减轻，炎性肿块缩小。一般不需手术治疗，但仍有部分患者需行择期手术治疗。

（1）手术适应证：憩室炎急性穿孔引起急性腹膜炎；炎性肿块已形成腹腔脓肿，而且不断增大；并发大量便血；经非手术治疗后症状及体征无明显好转而怀疑有肿瘤可能等。

（2）术前准备：维持水电解质平衡，术前给予清洁灌肠、抗生素保护和预防性肝素。最好在左右髂窝处标记造口部位，以便术中遇到技术困难或意外发现时可行造口。

（3）左半结肠憩室手术方式：①开腹乙状结肠、直肠上段切除术：乙状结肠常常增厚，缩短，与骨盆壁、膀胱、子宫或小肠粘连在一起。将乙状结肠表面松弛的黏膜粘连部分与侧面腹膜分开。②择期腹腔镜切除术。

（4）右半结肠憩室手术方式：①单纯阑尾切除术：右半结肠憩室炎（82%）比左半结肠憩室炎（25%）更可能需要外科治疗。如果行紧急手术治疗，即使憩室本身未能切除，也应该将阑尾切除，以便日后出现右髂窝疼痛时易于鉴别诊断。如果存在脓肿或急性盲肠憩室炎伴局限性腹膜炎，采用单纯引流加阑尾切除术。②憩室切除术/内翻术：内翻术是治疗非复杂性盲肠憩室的好方法，但是它很少用于急性憩室周围炎。严重水肿和炎性改变时内翻憩室、通过荷包缝合关闭憩室颈通常只是理论可行，但实际操作很难。③肠段切除术：如对诊断存在疑虑，可以行分段切除术。分期手术有两种选择，一种是Hartmann式远端缝闭，近端结肠造口，二期再行吻合。在因弥漫性化脓性腹膜炎或弥漫性粪性腹膜炎而行切除手术时，一般适用这一术式。另一种是一期吻合，近端结肠造口或回肠造口术，一般适用于非弥漫性化脓性腹膜炎或弥漫性粪性腹膜炎手术不宜一期吻合者。

（二）预后

影响预后的因素主要包括年龄、早期症状复发、腹腔脓肿、泌尿系感染症状和粪性腹膜炎，这些因素能够增加患者的术后病死率。术前应用类固醇或非类固醇类抗炎药，会增加瘘、脓肿以及腹膜炎的发病率，类固醇还可增加结肠穿孔和出血的危险，合并克罗恩病的患者预后也较差。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反有口干、尿潴留和视调节受损等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、饮食护理

患者尽量选择清淡少油的食物，多吃新鲜的富含膳食纤维的水果蔬菜，如葡萄、苹果、菠菜、芹菜、丝瓜等等，有利于改善肠道功能。切忌暴饮暴食、暴饮暴食、生冷油炸以及刺激性的食物。

3、生活管理

患者要养成良好的生活习惯，如定时排便、缩短排便时间等。同时还可以适量的运动，但要注意劳逸结合，不要过度劳累。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施