流行病学

临床类型和分类

骨质疏松性椎体骨折可以分为急性/亚急性单节段椎体骨折；不稳定性骨折；严重骨质疏松伴有多发椎体骨折，常造成脊柱矢状位平衡的丧失和进行性姿势改变；骨质疏松性椎体骨折合并椎管狭窄和神经压迫症状。

1、急性/亚急性单节段椎体骨折

大部分单纯的骨质疏松性椎体压缩骨折可以通过非手术治疗（休息、镇痛、支具支持）缓解疼痛，但仍有部分患者疼痛持续存在甚至加重；另外部分患者会在不确定的时期内出现进行性椎体塌陷，最终造成脊柱畸形。新鲜骨折的临床表现大致相同。最初都是剧烈的腰背部疼痛；一段时间后剧烈的疼痛会缓解，但是负重后产生的局部疼痛仍然存在。

2、持续不稳定性骨折

骨折自然进展的结局通常为椎体畸形愈合。但有些骨折持续不稳定，导致骨折不愈合，造成经久不愈的腰背痛。椎体不愈合的患者，通常会有特异性的症状描述：平卧时疼痛不明显；由卧位改坐位或者站立的过程中疼痛明显加剧；完全站立后，疼痛症状又变得不明显。

3、严重骨质疏松伴有多发椎体骨折和进行性姿势改变

由于严重的骨质疏松，造成反复椎体骨折和持续的椎体高度降低，伴随患者脊柱矢状位平衡的丧失，出现进行性加重的脊柱后凸畸形，可在短期至数年内发生。这类患者的腰背痛多为弥漫性，累及整个背部，患者很难长时间站立。

4、骨质疏松性骨折合并椎管狭窄和神经损伤

神经损伤常与脊柱后凸畸形严重或者后方骨块突入椎管内造成神经根压迫有关。临床表现为严重的局限性腰背痛伴随着放射性痛，通常会在平卧时缓解。

病因与发病机制

（一）病因

对于70岁以上的老年人来说，胸腰段椎体骨折是最常见的脆性骨折。通常于低能量损伤，如跌倒、快速向前弯腰、坐位快速起立、咳嗽或者打喷嚏后发生。

（二）发病机制

胸腰段脊柱头端10个椎体由肋骨和胸骨形成一个密闭空腔，具有相对的稳定性，活动度较差；尾端腰椎椎体较少，但更具活动度，因此大部分退行性病变均发生于此处；中间移行段（T₁₀～L₂）作为连接部位，承受脊柱由上向下传递的应力，在外界暴力作用下此处容易出现结构破坏。脊椎椎管内的脊髓结构在L₁～L₂水平即终止，椎管内有较多的神经根结构，因此，在此段脊柱骨折临床上可出现各种功能损伤的表现。高于L₁水平的脊柱骨折可出现脊髓截瘫表现。

症状

很多患者没有明显的临床症状或者只有很轻微的背痛。这些患者可能会主诉身高降低，或者在发生事故时通过检查X线发现椎体变形。但是还是有很多患者因为疼痛造成生活质量明显下降甚至残疾。

损伤部位的疼痛是最主要表现，不能移动躯干，骨折椎体的棘突压痛；椎体压缩骨折或骨折脱位时，常有后凸畸形和局部肿胀；有棘间韧带撕裂者，该棘突间隙加宽并压痛。脊髓损伤的患者，下肢截瘫是主要表现，胸₁₂～腰₁骨折脱位损伤脊髓圆锥出现大小便功能障碍，而截瘫相对较轻。腰椎侧屈或侧方脱位损伤，可牵拉一侧的神经根，如马尾同时受伤，则马尾与神经根损伤的体征同时存在，轻者表现为该神经根支配的下肢某些肌肉肌力、感觉减退，或不完全性截瘫。严重者则表现为双下肢完全性迟缓性瘫痪，膀胱为无张力性膀胱。

并发症

1、脊柱后凸畸形

发生骨质疏松性椎体压缩骨折时，椎体的前半部分发生压缩形变而后半部分通常压缩相对较轻，形成脊柱后凸畸形，甚至出现后凸畸形持续加重和长期疼痛。脊柱后凸畸形会造成致命性的肺容量下降，对于有慢性肺病的患者影响尤为明显。

2、神经损伤

椎体骨折发生后，可能出现骨折块突向椎管内，造成继发性椎管狭窄甚至神经压迫症状。在保守治疗的过程中，骨折的椎体受到轴向的压力，进一步发展成为爆裂骨折，突向椎管的骨块进一步向后方移动，可出现明显的神经损伤症状，临床上可能出现大小便规律的改变，甚至其他神经功能障碍。这时需要行MRI检查以进步明确。

3、卧床相关的并发症

部分保守治疗的患者由于卧床时间长，引起一系列与卧床有关的并发症，包括坠积性肺炎、压疮、尿路感染、深静脉血栓形成等。

4、其他

最严重的并发症是脊髓损伤引起瘫痪。

实验室检查

诊断要点

有明确外伤史，受伤部位疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛及功能障碍。根据X线、CT或MRI等影像学改变可明确诊断。

鉴别诊断

1、腰1部位的先天性短小肋骨

可被怀疑为横突骨折，骨折有锐利锯齿形的骨折面，另双侧对称的特点可作鉴别。

2、急性腰扭伤

多为腰部用力过度或体位不正扭闪所致，无叩击痛和后凸畸形，X线摄片检查无异常发现。

治疗

1、保守治疗

大部分胸腰椎脊柱骨折均在生物力学上是稳定的，单纯保守治疗就可获得较好的临床疗效。塑性良好的脊柱支具或过牵张石膏等均可以获得良好的效果。目前并不推荐这类患者卧床时间过度延长，对部分患者，在确定脊柱稳定性足够后可以考虑早期下床活动。

保守治疗包括限制活动、理疗、镇痛和使用胸背支具等。通过这些方法大多数可以很好地控制症状。必须很好地控制疼痛，才能避免因患者长期卧床导致的肺炎、压疮、血栓形成和功能失调等并发症。研究发现，双膦酸盐能够减少此类患者卧床休息的天数，并能降低患者再次发生脆性骨折的风险。由于使用支具会对脊柱的后方结构产生过高的压力，因此椎体压缩骨折使用支具是否合适至今仍存在争议。脊柱的制动会加重骨量流失并造成脊柱周围肌肉的萎缩。对于不能行手术治疗，但是仍然存在严重的疼痛的椎体压缩骨折患者，注射降钙素治疗是不错的选择，每天1次，持续10～14天。降钙素是一种抑制骨吸收的药物，作用于破骨细胞，能在1～2天的时间内明显减轻患者的疼痛症状，并能在2周内明显改善患者的活动。如果患者不能去医院的话，可以使用降钙素鼻喷剂。

2、手术治疗

胸腰椎椎体骨折最常用的手术治疗方式是后路复位椎弓根螺钉系统内固定。但是对于老年患者心肺功能差，相对手术风险较大；同时由于骨质疏松的影响，骨折内固定后容易出现螺钉切割松动等并发症，因此脊柱内固定手术是治疗椎体压缩骨折的最后一个选择。对于骨折不愈合、进行性塌陷和后凸畸形加重以及有神经损伤症状等保守治疗无效的患者，才考虑内固定手术治疗。

椎体骨水泥填充增强技术通过椎弓根入路向病变节段椎体注射骨水泥，增强椎体强度，允许患者早期下床活动而减少因制动而出现的相关并发症发病率，该治疗方法疼痛缓解率及成功率均较高。

部分骨质疏松性椎体压缩骨折未经治疗后期会进展为爆裂骨折，并出现骨折块凸向椎管内，从而引发严重的神经功能障碍。当保守治疗患者在就诊时出现神经功能恶化或疼痛加剧，或者是治疗无显著进展时，临床医师需特别警惕。这类患者通常需要开放手术治疗。手术入路可以选择前路，如经胸、或经腹或腹膜后行减压、植骨融合内固定。但这类患者前路植骨时容易出现植骨块沉降、内固定不牢靠等问题。因此对这类患者在完成前路减压及植骨融合后，需加用后路椎弓根螺钉长节段固定。近些年，有学者提出使用微创经皮椎弓根螺钉固定联合椎体成形术治疗老年患者的椎体爆裂骨折，并取得良好效果。

3、胸腰段骨折的椎体增强技术

经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）是最近十余年才开展的新技术。能够在椎体发生压缩骨折以后，通过微创的方法使骨折椎体得到即刻强化，维持或者改善椎体的残留高度、维持椎体强度，进而获得良好的功能。PVP是在术中透视的引导下经皮穿刺椎体，并通过通路向椎体内注入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）等骨填充材料。PKP除了PVP的操作步骤以外，PKP还包括一个向椎体内植入可扩张球囊的过程。通过球囊扩张，挤压松质骨，达到抬升椎体终板、恢复椎体高度的目的。同时，减少骨水泥向椎体外渗漏的机会。

（1）PVP和PKP的目的

①减轻急性疼痛。

②避免慢性疼痛进一步发展。

③避免椎体进行性塌陷。

④避免因脊柱生物力学改变造成邻近椎体的再发骨折。

⑤避免进行性后凸畸形，帮助保持平衡。

⑥避免因后凸畸形造成的肺功能下降。

⑦增强机体的活动能力。

⑧避免保守治疗带来的一系列并发症。PKP还可能帮助恢复椎体受伤之前的高度。

（2）手术适应证和禁忌证

①PVP和PKP是一种微创技术，目前应用于下列疾病的治疗：A、骨质疏松性椎体压缩骨折；B、脊柱转移性肿瘤；C、椎体血管瘤；D、缺血性骨坏死。

②绝对禁忌证：A、局部活动性感染；B、脊髓压迫引起的神经症状；C、合并心肺疾患导致患者不能俯卧。

③相对禁忌证：A、没有明确的椎体塌陷；B、椎体高度塌陷<20%；C、椎体后壁骨皮质缺损，可能导致骨水泥向椎管内渗漏。

（3）并发症

并发症包括麻醉相关的并发症和手术操作相关的并发症，总体发生率为1%～5%。多数并发症与适应证选择不当以及手术操作不佳有关。

骨水泥椎体外渗漏是最常见的并发症。骨水泥渗漏的发生率甚至高达65%，渗漏出来的骨水泥可能留置在硬膜下腔、脊柱周围软组织、邻近的椎间隙或者椎间孔等部位。尽管发生骨水泥渗漏的比例很高，但是相关报道显示临床上出现严重并发症的概率很低。

其他并发症还包括：①骨水泥反应引起的血压下降；②短暂的发热和缺氧；③深静脉血栓形成、肺栓塞；椎管狭窄；④椎体内感染；⑤截瘫；⑥死亡等。

（4）并发症的预防

预防并发症的关键是正确选择合适的病例。对于后柱损伤，或者后柱结构缺损的病例不适合单独行PVP或者PKP治疗。

①尽量避免穿刺椎弓根内壁，注意保持椎体皮质骨完整。

②穿刺针通过椎弓根至椎体前部，骨水泥尽量不充盈椎体后缘。

③骨水泥黏稠程度要控制适度，骨水泥太稀容易出现渗漏，太稠则会影响其在骨小梁之间的弥散。

④推注压力不可太大，尤其是骨水泥推注刚刚开始时和即将结束时。

注意X线的监控，一旦发现骨水泥出现随静脉回流迅速扩散，或者向硬膜外、椎间孔渗漏，应立即停止推注。

日常护理

1、术前护理

（1）搬运患者时要保持其脊柱的伸直位，避免屈曲和扭转。

（2）指导患者应平卧硬板床，保持脊椎平直，无移位的单纯性压缩性腰椎骨折可在腰部垫一软枕。

（3）观察疼痛部位疼痛的程度情况，有无腹胀、腹痛、排便困难或排尿困难。

2、术后护理

（1）术后搬运患者时要保持脊柱的伸直位，避免屈曲和扭转，一般采用平卧式搬运法或滚动法，仰卧于硬板床上。手术当日尽量减少翻动患者，以利压迫止血。

（2）注意观察下肢感觉和运动情况。如出现双下肢不能活动或感觉消失，可能神经功能受损，应立即报告医生处理。

（3）观察伤口渗血情况，如出血量多，提示可能有活动性的出血，应及时报告医生处理。

（4）术后平卧24h。根据病情卧床休息6～8周。行椎体成形术一般术后第3天可起床。

（5）注意观察手术后有无尿潴留和椎间隙感染的发生，如有异常应及时报告医生处理。

防治措施