凡因创伤造成气体进入胸腔者称为创伤性气胸（traumaticpneumothorax）。其发生率仅次于肋骨骨折。肋骨骨折断端刺破肺组织，以及锐器刺破胸壁、胸膜均可使气体进入胸膜腔。某些医源性损伤，如锁骨下静脉穿刺、人工呼吸、胸外心脏按压、肺穿刺活检、拔胸腔引流管不当，甚至针灸治疗等可能导致气胸。根据胸膜腔是否持续与外界相通，以及胸膜腔内压力的改变，可将创伤性气胸分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三类。

流行病学

创伤性气胸多见于战时，平时多见于车祸外伤；多发于男性青、壮年，可能与男性冒险活动的机会多于女性所致。创伤性气胸发生率在钝性胸部伤中占15%～50%，在穿透性胸部伤中占30%～87.6%。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、肺挫裂伤

非挫裂伤是最常见的原因，多因钝性伤所致肋骨骨折，骨折断端刺破胸膜及肺组织，或因刃器火器性穿透伤。偶有医源性损伤，如胸穿、臂丛麻醉、锁骨下静脉插管、针灸等引起，当针头进入胸腔即被胸壁固定，而肺组织每次因呼吸移动，在动与不动时很容易被划破成裂口。

2、胸壁穿透伤

胸壁穿透损伤即使时间短暂，在胸腔负压抽吸下气体也可迅速进入胸腔。

3、气管、支气管损伤

气管、支气管损伤多因暴力挤压、牵拉或气管压力骤然升高致气管破裂和膜部穿孔。

4、食管、胸胃（膈疝时）破裂

食管、胸胃破裂多因异物刺破食管或因剧烈呕吐，食管内压骤然升高而产生自发性破裂。

（二）发病机制

1、闭合性气胸

闭合性气胸多为肋骨骨折的并发症，胸部的开放或闭合伤均可引起。空气经肺裂伤处进入胸膜腔，也可经胸壁小创口进入胸膜腔，因创口迅速闭合，胸膜腔不再与外界沟通，气体不再增多，胸膜腔的压力仍低于大气压。

2、开放性气胸

开放性气胸多由弹片、火器或锐器等造成胸壁缺损，使胸膜腔与外界相通，伤侧负压消失，肺萎陷而丧失呼吸功能。双侧胸膜腔压力不等，吸气时健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时双侧胸膜腔压力差减少，纵隔又向伤侧移位，致使纵隔随呼吸来回摆动，影响静脉血液的回流，可导致循环功能紊乱。纵隔移位，健侧肺部分压缩，肺内气体交换量减少；呼气时，健侧肺部分残气进入伤侧气道，而吸气时伤侧呼吸道内的死腔气随健侧肺膨胀复流入健肺，使具有呼吸功能的健侧肺泡内氧分压降低；伤侧萎陷的肺有血流而无通气，形成动-静脉血分流。以上诸因素均造成通气、换气功能紊乱，引起严重的缺氧。

3、张力性气胸

张力性气胸常由肺裂伤、支气管损伤或胸壁穿透伤所引起。创口与胸膜腔相通，形成单向活瓣。吸气时空气经创口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气无法排出，胸膜腔内空气不断增多，压力不断增高，压缩伤侧肺，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，通气/血流比值下降，形成功能性动-静脉短路。另外，纵隔移位，心脏大血管扭曲及胸膜腔内高压，使血液回流受阻，迅速导致呼吸循环功能紊乱。

症状

1、闭合性气胸

临床表现取决于胸膜腔积气量的多少和发生的快慢。小量气胸肺萎陷在30%以下，对呼吸循环功能影响较小，多无明显症状。空气可逐渐吸收，不需特殊治疗。中量气胸指肺萎陷在30%～50%左右，50%以上则为大量气胸，可出现限制性通气障碍。病人有胸闷、胸痛和气促等症状。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

2、开放性气胸

病人有气急、呼吸困难和发绀，以至休克等临床表现。胸壁有开放性伤口，可听到空气随呼吸进出胸膜腔时发出的声响。

3、张力性气胸

病人极度呼吸困难，缺氧严重时出现发绀、烦躁不安和休克。体检可见伤侧胸部饱满，常有皮下气肿，叩诊呈高调鼓音，听诊呼吸音消失。

并发症

实验室检查

1、血气分析

对肺压缩﹥20%者可出现低氧血症。

2、血常规

合并感染时，外周血象中白细胞升高。

诊断要点

1、闭合性气胸

根据病史、临床表现结合X线检查确诊。

2、开放性气胸

根据开放性气胸时明显的吮吸性胸部伤口，气体通过创口发出有特征性的漏气声，诊断并不困难，必要时可行X线检查进一步明确诊断。

3、张力性气胸

根据病史、临床表现结合X线胸片检查较易诊断，也可根据胸腔穿刺见高压气体将针筒芯向外推进一步明确诊断。

鉴别诊断

1、隔疝

胸部钝性伤后，胃疝入胸腔可误诊为创伤性血气胸，但膈疝多局限在胸腔下部，极少数占据整个胸腔。X线胸片显示左肺纹理消失易误诊为张力性气胸。胸穿时有高压气体排出但同时有胃液抽出伤员常无皮下气肿，吞碘水或钡餐造影可明确诊断，透视下放置胃管并注入造影剂可协助鉴别。

2、胸壁盲管伤

伤员无严重呼吸困难、血压下降等症状。以手指或血管钳探查胸壁伤口不与胸膜腔相通，没有空气进出伤口的吸吮样响声。

3、胸腹腔内脏损伤

妥善处理开放性气胸之后，伤员仍有严重的生理紊乱，提示可能合并胸腹腔内脏器的损伤。观察胸腔闭式引流情况有利于识别，持续排气说明气道损伤，持续出血说明有心血管损伤之可能，排出消化液或食物残渣可证明胃肠道损伤之存在。

4、气管破裂

颈部或胸部钝性伤后，可以发生颈部或隆突上方气管破裂，伤员表现为严重呼吸困难和头、颈、上胸部皮下气肿酷似张力性气胸。虽然可以合并气胸存在，但胸腔闭式引流解除气胸后仍然不能缓解伤员症状。X线胸片显示气管旁和纵隔气肿严重，伤员常伴有咯血、声音嘶哑，如是颈部气管损伤时，在头颈部姿势改变或推移甲状软骨后会加重呼吸困难，这些征象有一定诊断参考价值。恰当应用颈部切开探查和纤维支气管镜检查可以明确诊断并挽救伤员生命。

5、支气管损伤

支气管断裂，尤其是胸膜腔内支气管断裂，表现为典型的张力性气胸。胸腔闭式引流不能使肺复张且持续大量排气，临床症状和体征不能改善。纤维支气管镜检查见到支气管断裂伤口可明确诊断。然而病情危重者不必强行纤支镜检查，而可直接剖胸探查在术中明确诊断。

6、食管自发性破裂

伤员常出现呼吸困难、发绀胸疼、皮下气肿、休克等，X线胸片有液气胸，故而常误诊为张力性气胸。然而食管自发性破裂常穿入左胸，液气胸常较局限，伤员几乎均有发病前呕吐史可提供鉴别诊断线索，碘水或钡餐造影可明确诊断。

治疗

1、闭合性气胸

小量闭合性气胸一般无须特殊治疗，胸膜腔内气体可逐渐吸收，萎陷肺随之复张。对中量及大量闭合性气胸应特别注意，随时警惕张力性气胸的发生，对这种患者采取胸膜腔穿刺治疗或放置闭式引流。胸腔闭式引流的适应证如下。

（1）中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。

（2）胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者。

（3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者。

（4）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。

（5）剖胸手术。

肺复张后可能发生患侧的急性肺水肿。其发生机制可能由于肺长时间受压萎陷、缺氧等使得萎陷肺泡壁的渗透性改变，肺泡表面活性物质减少，引流时迅速形成的胸腔负压可使患侧肺毛细血管压力增高，血流增加，从而促使发生肺水肿，这种情况多见于自发性气胸，而创伤性气胸罕见，但仍应注意，如遇到这种情况，可按急性肺水肿处理，必要时可行呼气末压正压通气（PEEP）治疗。

2、开放性气胸

开放性气胸一经发现，必须实施如下紧急处理。

（1）立即封闭创口，使开放性气胸变成闭合性气胸。在患者转运途中，应密切注意包扎是否严密，敷料有无松动及滑脱，并时刻警惕张力性气胸发生。

（2）氧气吸入。

（3）纠正休克。立即给予补液及输血，在呼吸循环功能紊乱尚未得到纠正或稳定之前揭开敷料检查创口是危险的。

（4）清创缝合。如无其他需要紧急手术适应证，清创手术应待患者全身情况得到改善后在气管内插管麻醉下施行。如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，则需开胸探查。清创术后应防止闭式引流，鼓励患者咳嗽排痰及早期活动，促使肺及早复张。

（5）应用抗生素防治感染。

3、张力性气胸

张力性气胸的病情发展迅速，如救治不及时，可迅速因呼吸、循环衰竭而死亡。如及时正确处理，可使患者迅速转危为安。

（1）急救：在紧急情况下可在第2肋间或第3肋间用粗针穿入排气减压。然后将穿刺针用消毒乳胶管连接于水封瓶。如系胸部创口引起的张力性气胸，创口应立即封闭包扎及固定，再行穿刺排气等处理。

（2）闭式引流：患者经急救处理，一般情况有所改善。若张力性气胸仍不能控制，应于局部麻醉下在锁骨中线第2肋间隙或第3肋间隙行胸腔闭式引流，漏气停止及肺充分膨胀后24～48h即可拔管。

若胸腔闭式引流有重度漏气，呼吸困难改善不显著，肺未能复张，疑有严重的肺裂伤或支气管断裂时，应行开胸探查，修复漏气的破裂口。

日常护理

1、体位

立即采取半卧位，以利于呼吸、咳嗽、排痰，减轻伤口疼痛。合并休克、昏迷者取平卧位。

2、保持呼吸道通畅

快速清除呼吸道分泌物或异物，吸氧以缓解呼吸困难。气管插管前禁用吗啡，以免抑制呼吸中枢。

3、建立静脉通道

建立静脉通道，积极进行抗休克治疗。

4、对症护理

（1）小量气胸，肺压缩30%可自行吸收。中量及大量气胸，可适当给予镇静、镇痛药物，并严密观察有无张力性气胸发生。如病人症状加重，可紧急采用抽气治疗或将病人送手术室尽早进行胸腔闭式引流。

（2）对开放性气胸，立即封闭伤口，用5～6层大块凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布和绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后行胸膜腔穿刺，抽气减压，暂时缓解呼吸困难。急送手术室行闭式胸腔引流等进一步处理。

（3）对张力性气胸，立即在患侧第2肋间隙与锁骨中线交叉点处用粗针头穿刺排气，针尾接橡皮指套，在其顶部剪出1cm大小的开口，使其成为活瓣排气针。经紧急处理改善缺氧后送手术室。

5、防止感染

对放置胸腔闭式引流管的病人，保持引流管通畅，及时引流出积血、积气，防止胸腔感染。对使用呼吸机者应做好气道管理（翻身、叩背、保持气道通畅、滴药、雾化），防止呼吸道感染。

6、病情观察

（1）严密观察生命体征变化。

（2）观察封闭伤口敷料有无松动、滑脱或渗血等情况。

（3）对胸腔损伤的病人，待血压回升后应适当减慢补液速度，防止发生心力衰竭、肺水肿。

7、心理护理

病人常因呼吸困难而感到紧张烦躁，应关心、体贴病人，说明症状不适的原因，帮助病人树立信心，配合治疗。

8、健康指导

鼓励病人进行正确、有效的咳嗽，以排出呼吸道分泌物，防止因痰液积聚而引起肺部感染。禁烟、酒，因吸烟易使呼吸道分泌物增多，不利于术后肺功能的恢复。根据损伤程度注意合理休息和营养摄入。合并肋骨骨折病人，3个月后复查X线片，以了解骨折愈合情况。

防治措施