干燥综合征（primarysjogrensyndrome，PSS）是一种慢性炎症性疾病，通常与淋巴细胞（特别是CD4T淋巴细胞）和浆细胞在唾液腺、腮腺、泪腺浸润，从而产生的一种综合征，为自身免疫性疾病的一种。原发性干燥综合征是指单纯干燥综合征，不伴有其他结缔组织病。SS可累及肾脏，以肾小管间质损害为主，临床表现为低钾血症和肾小管酸中毒。

流行病学

本病多见于女性，女性与男性的比例约为9∶1；发病的高峰年龄为40～50岁，但也可发生于任何年龄，包括儿童、青少年。原发性干燥综合征的肾损害较常见，多发于中年女性。

临床类型和分类

病因与发病机制

原发性干燥综合征的确切病因尚未明了，可能与遗传、病毒感染、自身抗体产生及一些细胞因子的分泌有关。

1、原发性干燥综合征与遗传有一定关系。在患者家族中，本病和其他自身免疫性疾病的发生率较高。腺上皮细胞HLA-DR高水平表达，这些细胞可能为入侵的T细胞提呈抗原（病毒或自身抗原），随后产生细胞因子，这其中IFN和IL-2是最为重要的两个细胞因子。也有证据显示SS同B细胞激活、自身抗体的产生及其B细胞的恶变有关。至于这些改变是如何导致临床症状的仍不十分清楚。另外，有研究表明DQA₁和DQA₂分别与SS-A（La）、SS-B（Lo）抗体的形成有关，而这些自身抗体的产生对本病的致病亦起到一定作用。除HLA基因外，促白介素（IL-10）产生的基因也能影响T辅助细胞亚群的平衡，从而导致外分泌腺产生细胞介导的损伤。

2、很多研究发现，病毒感染对SS的致病起到一定的作用。其中EB病毒、丙肝病毒、HIV及HTLV-1反转录病毒均被报道与SS致病相关。尽管在许多患者中可测得病毒，但这并不意味单一病毒与本病致病明确相关。

3、女性患者在原发性SS的发病中占绝对优势，也使不少学者认为性激素在其发病中也可能起一定的作用。

4、近年的研究表明细胞和体液免疫异常在SS发病中也发挥一定作用。

症状

1、肾外表现

（1）唾液腺受累

口干、吞咽困难、常伴齿龈炎及龋齿。

（2）泪腺受累

眼干、泪液分泌下降，泪膜破裂时间缩短；常伴角膜溃疡。

（3）其他外分泌腺受累

鼻干；因鼻咽部慢性炎症而致中耳炎、传导性耳聋；慢性气管、支气管炎症；慢性胃炎；慢性胰腺炎；阴道干燥等。

（4）皮肤损害

主要表现为高球蛋白血症性紫癜样皮疹，其本质为局部血管损害。

（5）关节与肌肉损害

关节与肌肉表现有轻度、自限性关节疼痛，破坏性关节炎少见，可有肌无力和肌炎。

（6）呼吸系统损害

主要为肺间质病变而导致的肺功能下降，表现为小气道阻塞，50%患者有肺泡炎，少数发生弥漫性肺间质纤维化。

（7）消化系统损害

除因口干、咽、食管干燥导致吞咽困难外，还可表现为萎缩性胃炎、低胃酸和无胃酸分泌；小肠吸收功能低；胰腺外分泌功能异常；肝内胆管的慢性炎症，似慢性活动性肝炎的表现；部分患者有原发性胆汁性肝硬化。

（8）神经系统损害

主要由血管炎引起，周围知觉或运动神经受累最为多见，中枢神经受累报道增多，如偏瘫、抽搐、运动障碍、横贯性脊髓炎等，还有精神分裂症的报道。

（9）血液系统表现

为白细胞和血小板减少，少数有出血倾向；淋巴组织增生、淋巴结肿大较为突出，淋巴瘤的发生率比正常人高数十倍。血管炎除前面已提到的关于皮肤和神经系统受累外，也有累及内脏如胃肠道、肾、脾、生殖道的系统性血管炎的报道。

2、肾脏表现

（1）肾小管间质性损害

①肾小管酸中毒：是干燥综合征肾损害最常见的临床表现，见于22%～35%的患者，占干燥综合征肾损害的70%，其中以远端肾小管酸中毒（T型）最为常见。干燥综合征病变损害远端肾小管后，氢离子的排泌功能下降而蓄积，尿液常呈碱性，尿中排出大量钾离子，常造成低钾血症。患者肌肉无力软瘫，严重者累及躯干肌甚至呼吸肌，不少患者以低钾麻痹为首发症状而就诊。酸中毒抑制肾小管对钙的再吸收以及维生素D的活化，而引起高尿钙及低血钙，大量排钙及尿液偏碱，钙盐易沉积而形成泌尿道结石和肾钙化。

②肾脏浓缩功能障碍及肾性尿崩症：肾脏浓缩稀释功能受损常常是干燥综合征患者最早期出现的症状，表现为多饮、多尿和夜尿增多。早期由于症状轻微，往往被患者及临床医生忽视，严重的可发生肾性尿崩症，主要由于远端肾小管受损后，对抗利尿激素的反应降低，不能正常回吸收水分。

③范科尼综合征：少部分干燥综合征的患者主要累及近端肾小管，使HCO₃^-重吸收障碍，尿HCO₃^-排出增加，血浆HCO₃^-显著下降。在一部分患者，除碳酸氢尿、低碳酸血症（酸中毒）外，同时可伴有糖尿、磷酸盐尿、尿酸尿、氨基酸尿等异常，表现为范科尼综合征。

④肾小管性蛋白尿：尿蛋白表现为小分子蛋白的特点，24小时定量低于1.0g，尿β₂微球蛋白、NAG等明显升高，提示肾小管重吸收蛋白减少。

（2）肾小球损害

表现为肾小球肾炎者并不少见。临床主要表现为高血压，轻度蛋白尿和镜下血尿，部分患者可出现肾病综合征，很少出现肉眼血尿。

并发症

实验室检查

1、血液检查

表现为轻度贫血，多为正细胞正色素型贫血，部分患者有白细胞减低和（或）血小板减少。约2/3的患者血沉增快；小部分患者C反应蛋白增高。

2、高丙种球蛋白血症：

血免疫球蛋白增加或血丙种球蛋白增加，呈多克隆性。

3、自身抗体

可有多种抗体，其中阳性率较高的有：抗核抗体（ANA）、抗SS-A（Ro）抗体和抗SS-B（La）抗体、抗平滑肌抗体（anti-SMA）、抗壁细胞抗体（anti-PCA）、抗线粒体抗体（anti-AMA）等。其中以SS-B的特异性更高，但抗SS-A、抗SS-B抗体与疾病的活动性无关，多见于有内脏损害的患者。

4、循环免疫复合物

约有80%的患者循环免疫复合物升高，其中包括冷球蛋白血症。

5、干燥性角膜结膜炎的检查

包括角膜荧光素钠染色、孟加拉玫瑰红染色或结膜印迹细胞学检查等。角膜荧光素钠染色阳性，提示角膜细胞的完整性已被破坏。孟加拉玫瑰红染色特异性较高，结膜或角膜失活的细胞着染为阳性。

6、唇黏膜腺组织活检

可作为干燥综合征诊断条件之一。在4mm²组织内有50个以上淋巴细胞聚集，称为一个病灶，如病灶≥1，称为阳性。大量淋巴细胞聚集，可形成假性淋巴瘤，部分可转变为单克隆B细胞，为真正淋巴瘤。

诊断要点

女性患者，临床表现为口干、眼干，应考虑本病。具体诊断标准如下：

1、口腔症状

3项中有1项或1项以上。

（1）每日感到口干持续3个月以上。

（2）成年后腮腺反复或持续肿大。

（3）吞咽干性食物时需用水帮助。

2、眼部症状

3项中有1项或1项以上。

（1）每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上。

（2）有反复的沙子进眼或磨砂感觉。

（3）每日需用人工泪液3次或3次以上。

3、眼部体征

下述检查任1项或1项以上阳性。

（1）Schimer试验（+）（≤5mm/5min）（不采用角膜麻醉方法）。

（2）角膜染色（+）（≥4vanBijsterveld计分法）。

4、组织学检查

下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1（指4mm²组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶）。

5、唾液腺受损

下述检查任1项或1项以上阳性。

（1）唾液流率（+）（≤1.5m/15min）（不刺激法）。

（2）腮腺造影（+）。

（3）唾液腺放射性核素检查（+）。

6、自身抗体

抗SS-A或抗SS-B（+）（双扩散法）。

原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：a、符合上表条目中4条或4条以上，但必须含有条目4（组织学检查）和条目6（自身抗体）。b、符合条目3、4、5、64条中任3条阳性。

确诊原发性干燥综合征后患者若出现肾小管酸中毒、肾脏浓缩功能障碍、血尿、蛋白尿、肾功能不全者，应考虑肾脏受累，必要时行肾穿刺活检术明确病理类型。

鉴别诊断

1、药物或中毒导致的间质性肾炎

药物导致的急性间质性肾炎，多在药物治疗后出现，肾脏起病较急，常伴有全身症状如发热、皮疹、关节痛等，血和尿中嗜酸细胞增多，肾间质可见嗜酸性粒细胞浸润。患者血清中抗SS-A抗体或抗SS-B抗体阴性，无持续高球蛋白血症，无干燥综合征腺体损害症状，可以鉴别。

2、狼疮性间质性肾炎

少数狼疮性肾炎也可表现为间质性肾炎，肾小球病变轻微但患者临床表现有面部红斑、关节痛、多浆膜腔炎、血清抗dsDNA抗体阳性、补体低下等系统性红斑狼疮的特征。肾活检可见较多免疫复合物及补体沉积于肾小球和肾小管基底膜。

3、类风湿关节炎肾损害

临床表现为关节痛、血清类风湿因子阳性、高球蛋白血症和肾脏损害，肾脏损害可表现为肾小管间质病变，但类风湿关节炎有明显关节症状，无口干、眼干燥等表现。肾活检病理改变除间质损害外，常伴明显的肾小球和间质血管病变。

4、特发性间质性肾炎

多与自身免疫相关。如患者伴有眼色素膜炎，又称肾小管间质性肾炎伴眼色素膜炎综合征（TINU综合征）。肾脏病理为典型的急性过敏性间质性肾炎的表现。

治疗

（一）治疗

1、对症治疗

（1）干燥性角膜炎：用0.5%甲基纤维素滴眼。

（2）鼻腔干燥：用生理盐水滴鼻。

（3）口腔干燥：用液体湿润口腔，应注意口腔卫生，尽量避免饮酒、吸烟。

2、肾脏损害的治疗

（1）若干燥综合征患者临床表现为单纯的肾小管酸中毒和（或）肾性尿崩时，发生肾功能损害的可能性较小，通常主张口服碳酸盐及对症治疗。

（2）如果同时肾脏病理显示肾间质淋巴细胞浸润及肾小管损害时，在对症治疗的同时，也有学者建议早期即给予小剂量糖皮质激素治疗，对于患者长期的肾功能预后可能有益。

（3）对于表现为肾小球损害为主的患者，应给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。

（4）表现为肾病综合征者应联合使用糖皮质激素及细胞毒类免疫抑制剂或其他类型的免疫抑制剂。

（二）预后

本病预后不良，淋巴瘤的发生率较高。

日常护理

1、遵医嘱用药，勿擅自停用或改变药物使用剂量。

2、遵医嘱定期复查，如有不适，随时就诊。了解病情变化。

防治措施