流行病学

穿孔多发生于老年性患者，国内外文献报道穿孔性直肠癌的发生率为1.99%～10%，国内大宗文献病例统计的发生率为5.99%。

临床类型和分类

按发病快慢可分为三种。

1、急性穿孔

较常见，发生原因多为远端肠管梗阻致近端扩张、粪性溃疡破溃引起穿孔，多见腹膜反折上游离的上段直肠，临床表现为严重的粪性腹膜炎。

2、亚急性穿孔

最多见，漏出粪便或肠液局部包裹形成脓肿或炎性包块。

3、慢性穿孔

较少见，慢性穿透与周围肠管形成肠瘘。

病因与发病机制

穿孔与肿瘤浸润深度、是否合并肠梗阻有直接关系，但与肿瘤的组织类型无明显相关性。穿孔与肿瘤浸润深度、是否合并肠梗阻有直接关系，但与肿瘤的组织类型无明显相关性。多因远端梗阻、肠腔压力过高导致肠壁局部缺血坏死而发生急性穿孔，少数是癌肿穿透肠壁破溃所致。

症状

穿孔性直肠癌常常伴有直肠癌常见的症状如便血、大便习惯改变、肛门坠胀、疼痛或肛门失禁，如出现穿孔则表示癌肿已较晚期或局部进展期，往往出现肠道狭窄及梗阻症状，如：大便变细、排便不尽感、排便困难、便秘、腹胀并阵发性绞痛等。其他晚期转移症状：肝转移可出现肝大、黄疸、腹水、消瘦等；局部侵犯膀胱、前列腺、尿道可出现膀胱直肠瘘、尿道直肠瘘、膀胱炎、尿道炎等症状；侵犯骶神经丛出现骶部及会阴部疼痛；全身症状如贫血消瘦等恶病质症状。

并发症

实验室检查

血常规：Hb可低于100g/L，白细胞计数＜4×10⁹/L，或＞10×10⁹/L。

诊断要点

因临床症状无特异性，直肠癌合并穿孔的诊断存在一定困难，详细询问病史和辅助检查可帮助明确是否存在穿孔，有下列情况可诊断合并穿孔可能：①急性穿孔：有慢性腹部阵发性腹部隐痛、腹胀病史，突然出现腹痛加剧后有弥漫性腹膜炎体征；②慢性穿孔：有慢性腹部隐痛病史，伴有气腹或腹部触及包块；③腹穿可抽出粪臭而浑浊液体；④辅助检查：X线立位平片、B超、CT检查出现相应改变，具体如上所述。

鉴别诊断

治疗

（一）治疗

防治肠癌急性穿孔的关键是早期确诊，穿孔性直肠癌目前主张以外科手术为主的综合治疗，妥善处理合并腹膜炎的同时尽可能根治性切除直肠肿瘤，根据患者全身情况、腹腔污染程度、穿孔部位、肠管血供情况等选择不同的手术方式。多数学者主张穿孔性直肠癌患者急诊手术时一期切除病变肠段。

对于腹膜反折以上的上段直肠癌的游离性穿孔，多合并急性弥漫性或局限性腹膜炎，首先紧急纠正全身情况，如控制感染性休克、纠正水电解质和酸碱平衡之后急诊手术。进入腹腔后先尽可能封闭穿孔肠壁，冲洗腹腔，如全身情况较轻、腹腔污染程度不严重、肠壁水肿较轻、肿瘤局部情况浸润轻等可考虑术中清洁灌肠、一期切除吻合，切除范围按照手术标准包括足够的肠管和系膜、1～3站淋巴结清扫。如肿瘤无法切除者术中清洁灌肠后行近端结肠双腔造口，置管引流，术后恢复后根据情况进行放化疗以降期，二期手术切除。如肿瘤无法切除时肠管溃破处难以缝合封闭，可以覆盖大网膜后双腔造口。对于患者全身状况较差、肠壁水肿较重、腹腔污染严重者宜行Hartmann手术。

（二）预后

直肠癌患者急诊手术疗效最终取决于患者身体状况、外科医师的的手术技术和医院能提供的治疗方法。Ⅱ期以后穿孔性直肠癌患者的预后不佳，其复发主要为腹腔种植。外科手术结合腹腔灌注化疗有助于伴有腹膜转移的穿孔性直肠癌患者获得较好的预后。相对于选择性直肠癌手术，穿孔性直肠癌急诊手术后预后不佳。穿孔性直肠癌术后1年生存率为52%，2年生存率为40%，5年生存率为32%。

日常护理

1、生活管理

（1）营造安全、良好、舒适、安静的生活环境，有助于患者放松、休息，避免不良刺激；

（2）注意卧床休息，选取舒适体位，及时添减衣物，避免劳累和受凉；

（3）规律作息，劳逸结合，保证充足睡眠，养成良好生活习惯；

（4）手术治疗患者注意保持切口局部干燥、清洁，定期换药，避免感染。

2、饮食护理

早期遵循医嘱禁食水，采用场外营养，在恢复期，可行高热量、高蛋白、高维生素、易消化、营养丰富且少渣的半流食，保证机体的营养摄入，有助于增强体质。注意规律进食，少食多餐，忌辛辣、坚硬食物，减少肠道刺激。

3、心理护理

由于对癌症的恐惧以及疾病的不适症状，导致患者出现焦虑、不安、烦躁、自卑、抑郁等情绪，家属要及时安慰患者，进行心理疏导，缓解不良情绪，鼓励患者正确面对疾病，树立治疗信心，积极配合治疗。

4、病情监测

术后观察患者的一般情况，注意术后是否存在出血、吻合口瘘、感染等并发症，有无疼痛、感染等情况发生，一旦发现异常，要及时告知医生，以便进行相关治疗，避免不良后果。

5、复诊须知

严格遵循医嘱，定期复查，一旦发生不适症状，要及时就医诊治。

防治措施