流行病学

尿失禁是老年人的常见主要疾病之一。国际上多个流行病学调查报告指出，尿失禁在不同人群中的患病率为17%～45%。随着年龄的增长，尿失禁的患病率相应升高。有15%～38%的老年人受尿失禁的困扰。这一比率在老年女性中比男性高。在医院和养老院中，50%的老年患者存在尿失禁。2000年我国北京地区对18周岁及以上的健康人群调查显示，尿失禁总患病率为29.4%，其中女性为46.5%，男性为12.1%。2004年武汉市对年龄在11岁～89岁的社区人群调查提示，尿失禁总患病率为23.5%，女性为30.2%，老年女性高达49.2%。尿失禁虽然不直接危及患者的生命，但可引起许多并发症，严重降低了老年患者的生活质量。随着世界人口的老龄化，我国将成为世界上最大的人口老龄化国家，无疑尿失禁亦将成为我国老年病科、泌尿外科医师所要面临的主要疾病之一。

临床类型和分类

病因与发病机制

引起老年人尿失禁的常见原因有：①中枢神经系统疾患：如脑卒中、脊髓病变等引起的神经源性膀胱；②手术创伤：如前列腺切除术、膀胱手术、直肠癌根治术等，可损伤膀胱及括约肌的运动或感觉神经；③尿潴留：如前列腺增生、膀胱颈挛缩、尿道狭窄等引起；④不稳定性膀胱：如膀胱肿瘤、结石、炎症、异物等引起；⑤妇女绝经期后：雌激素缺乏引起尿道壁和盆底肌肉张力减退；⑥分娩损伤：子宫脱垂、膀胱膨出等引起的括约肌功能减弱。

症状

1、老年女性尿失禁一般分为急迫性尿失禁和压力性尿失禁。急迫性尿失禁主要表现为患者有尿频、尿急，有强烈的尿意时不能忍耐而不自主漏尿，包括运动性急迫性尿失禁和感觉性急迫性尿失禁。老年女性因年龄增长、既往生育史、盆腔脏器脱垂、肥胖、遗传等因素，会出现尿道黏膜的封闭功能减退、膀胱颈及近端尿道下移、尿道固有括约肌功能下降、支配控尿组织结构的神经系统功能障碍等病理生理改变，导致在喷嚏、大笑、咳嗽、抬重物等腹内压突然升高的情况下发生不自主漏尿，即压力性尿失禁。压力性尿失禁在中老年妇女中的发病率较高，据报道为15%～45%。

2、老年男性因前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和阻力增加，引起膀胱颈梗阻、膀胱高压，初期表现为膀胱逼尿肌代偿性肥厚、膀胱逼尿肌不稳定，出现尿频、尿急及夜尿增多，伴有急迫性尿失禁；如梗阻长期未解除，逼尿肌则最终失去代偿能力，膀胱充盈、无逼尿肌收缩的情况下，由于膀胱内压升高使膀胱内压超过尿道最大压力时会发生不自主漏尿，即表现为充溢性尿失禁。另外，少部分老年患者也会在前列腺手术后出现尿失禁情况。

3、衰老同样可以导致逼尿肌收缩力下降、膀胱容量减小、延迟排尿能力下降等，严重时会出现尿失禁。泌尿系感染、神经系统疾病、萎缩性尿道炎或阴道炎、抗胆碱能药物等常诱发老年人暂时性尿失禁。并发其他系统疾病、肢体活动不便、意识状态模糊等会加重老年性尿失禁的症状，严重影响老年人的生活质量。

并发症

实验室检查

患者应常规行血、尿检查，尿培养和肝、肾功能、电解质等实验室常规检查，必要时做进一步检查。

诊断要点

1、病史询问

病史收集方面包括排尿情况、尿失禁情况、手术和外伤史、近期服药种类、有无其他疾病（如糖尿病、神经系统疾病、泌尿系疾病）等。排尿日记能客观记录患者规定时间内的排尿情况，是尿失禁诊断的基础。连续记录72小时排尿情况，包括每次排尿时间、尿量、饮水时间、饮水量、伴随症状和尿失禁时间等。

2、体格检查

检查患者的生命体征、步态及身体活动能力、精细程度及对事物的认知能力。做下肢肌力、会阴部感觉、肛门括约肌张力及病理征等全面神经系统检查，了解有无老年性痴呆、脑卒中、脊髓损伤或其他中枢及外周神经系统疾病。男性应直肠指检了解肛门括约肌张力、球海绵体肌反射、前列腺的大小和质地等。女性应检查外生殖器有无盆腔脏器膨出及程度，有无萎缩性阴道炎；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫水平、大小和盆底肌收缩力，有无子宫下垂等；肛门指诊检查括约肌肌力及有无直肠膨出。考虑压力性尿失禁可行压力诱发试验膀胱颈抬举试验、棉签试验检查。

3、实验室和辅助检查

结合血、尿常规、尿培养、肝和肾功能、B超、静脉尿路造影、CT、MRI、尿动力学检查、膀胱镜检查等可作出诊断。

鉴别诊断

1、逼尿肌运动失调

症状与压力性尿失禁很相似，但逼尿肌运动失调是逼尿肌异常收缩，尿道外括约肌功能减退所引起尿失禁；膀胱颈抬高试验阴性；膀胱尿道造影示膀胱尿道后角正常；膀胱颈位置正常；咳嗽时逼尿肌压力升高。

2、膀胱膨出

有尿失禁的病史，但有下腹及会阴部下坠感，测膀胱残余尿量多，用力时阴道前壁膨出。膀胱尿道造影的X线征象是尿道后角及尿道倾斜角均在正常范围内；膀胱膨出行阴道前壁修补后症状改善，但压力性尿失禁症状如故，甚至会加重。

治疗

治疗前应明确尿失禁类型，采取相对应的治疗措施。

1、非手术治疗

（1）自我控制膀胱和排尿肌对某些尿失禁有效。最常用的是盆底肌训练、生物反馈和膀胱训练。患者有意识收缩肛门括约肌动作，增强外括约肌功能，增加盆底肌支持力量，对前列腺术后尿失禁有显著帮助，对女性压力性尿失禁的预防和治疗作用也十分明确。

（2）生物反馈/电刺激使患者了解和控制尿道肌肉，常与盆底肌练习联合使用。膀胱训练/定期排尿对于急迫性和充溢性尿失禁有效。

（3）药物可有效地控制不少尿失禁，通过阻断膀胱过度收缩或松弛肌肉而在排尿时尽可能排空膀胱，有的药物是通过收缩膀胱颈和尿道肌肉而预防漏尿。使用何种类型的药物如抗胆碱药、α-受体兴奋剂或阻滞剂依尿失禁的类型而定，权衡利弊，充分考虑疗效及其不良反应和危险性。雌激素曾广泛应用于压力性尿失禁的治疗，可以缓解尿频、尿急症状，但不能减少尿失禁，且有诱发和加重尿失禁的风险。抗生素可减轻由于尿路感染引起的暂时性尿失禁症状。

（4）集尿装置和阴茎夹适于男性尿失禁的应用，外部集尿装置或阴茎夹用于完全性尿失禁时，注意摩擦、缺血等致阴茎损伤，尤应注意老年体弱、精神障碍、局部皮肤感觉丧失者。内部集尿装置如导尿管定期插入使膀胱定期排空用于神经源性、充溢性尿失禁。

非手术治疗期间注意饮食。咖啡因有利尿作用，还可引起急迫性排尿。摄入液体应适量，过多过少都会加重尿失禁症状。减肥、戒烟也有助于缓解尿失禁的症状。

2、手术治疗

中重度尿失禁已严重影响生活质量的患者，或生活质量要求较高的患者，非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳时，可选择手术治疗。

（1）注射治疗：男性一般将填充剂注入尿道周围压迫近膀胱颈的尿道以改善括约肌功能治疗尿失禁。对于女性患者，则在内镜直视下，将填充剂注射于尿道内口黏膜下，使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力，延长功能性尿道长度，增加尿道内口的闭合，达到控制排尿的目的。常用注射材料有硅胶粒、聚四氟乙烯和碳包裹的锆珠、戊二醛交联的牛胶原、鱼肝油酸钠、自体脂肪或软骨、透明质酸/聚糖酐和肌源性干细胞等。注射治疗具有创伤小，严重并发症发生率低的特点，但近期疗效有限，远期疗效差。

（2）人工尿道括约肌植入：人工充盈的尿道括约肌装置包括水泵、贮液囊和环绕尿道的袖套式人工括约肌，互相连接构成一密封液压系统水泵置于阴囊内，贮液囊放置膀胱附近，袖套式括约肌置于球部尿道或膀胱颈，挤压水泵使袖套内液体流入贮液囊，尿道压力下降排空膀胱之后囊内液体再注入袖套，起压迫尿道作用而防止尿失禁的发生。该方法不能用于尿失禁伴逼尿肌反射亢进、原发性膀胱挛缩、严重膀胱输尿管反流、尿道内梗阻等。对于女性患者，则将人工尿道括约肌的袖带置于近端尿道，从而产生对尿道的环行压迫，主要用于Ⅲ型压力性尿失禁患者。由于是人工植入装置，术后有可能并发感染、装置功能失调、逼尿肌反射亢进等，应采取相对应的治疗措施，必要时取出该装置。

（3）残留前列腺腺体去除：如已证实男性尿失禁患者有残留前列腺腺体，即应再次电切去除，以改善尿失禁症状。

（4）无张力尿道中段吊带术：无张力尿道中段吊带术（TVT）为女性压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命。TVT治疗复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似，治疗混合性尿失禁的有效率为85%，对固有括约肌缺陷患者有效率达74%。目前我国较常用的是TVT和经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TVT-O），其他还有经耻骨后间隙的阴道尿道中段网片悬吊术（IVS）、经闭孔尿道悬吊带术（TOT）等方法。此外，女性压力性尿失禁的治疗也可选择耻骨后库柏韧带悬吊术（Burch术）、阴道壁悬吊术、膀胱颈吊带术、针刺悬吊术等手术方式。

日常护理

1、心理护理

无论什么原因引起的尿失禁，都会造成很大的心理压力，导致病人出现精神苦闷、忧郁、丧失自尊等。护理人员应理解、尊重病人，及时给予安慰、开导和鼓励，使其树立正常生活和恢复健康的信心，积极配合治疗和护理。

2、皮肤护理

保持皮肤清洁干燥，防止发生压疮。根据具体情况选用尿垫、橡胶单等；经常用温水清洗会阴，勤换衣裤、床单、尿垫。

3、外部引流

必要时应用接尿装置引流尿液。女病人可用女式尿壶紧贴外阴部接取尿液，男病人可用尿壶接尿，也可用阴茎套连接集尿袋接取尿液。但此法不宜长时间使用，每天要定时取下阴茎套和尿壶，清洗会阴部和阴茎。

4、留置尿管

对于长期尿失禁的病人，必要时可行导尿术留置尿管，以免尿液浸渍皮肤而引起破溃。注意应定时放尿以锻炼膀胱肌肉张力。

5、健康指导

（1）一般指导：如病情允许，病人每天白天应摄入2000ml液体。因多饮水可以促进排尿反射，还可预防泌尿系统的感染。临睡前限制饮水，减少夜间尿量以保证睡眠。

（2）建立规则的排尿习惯观察排尿反应，定时使用便器，建立规则的排尿习惯，初起每1～2h使用便盆一次，以后间隔时间逐渐延长，以促进排尿功能的恢复。使用便器时，可用手按压膀胱以协助排尿。

（3）锻炼盆底肌肉：病人体力允许时，可主动训练以加强盆底肌肉收缩力，训练时，可采取卧位、立位、坐位等不同姿势。

防治措施