大肠淋巴瘤（colorectallymphoma）发病率约1%左右，较少见，往往发生于免疫低下的人群，男性发病多于女性，年龄分布广不过多大于50岁。侵犯部位中盲肠占多数，直肠及升结肠次之。临床上分为原发和继发两种。原发型起源于肠壁黏膜下层的淋巴组织，初期病灶局限，以后生长迅速，可侵犯周围组织及发生远处转移。肿瘤大体形态表现为息肉型、溃疡型和弥漫型。组织分型中B细胞型非霍奇金淋巴瘤占多数，其次为T细胞型和霍奇金淋巴瘤。另外可以根据病灶侵犯范围分为以下三级：Ⅰ级：局限于肠壁内；Ⅱ级：侵犯病灶周围区域淋巴结；Ⅲ级：侵犯周围器官或腹主动脉旁淋巴结。

流行病学

大肠淋巴瘤发病率约1%左右，较少见，往往发生于免疫低下的人群，男性发病多于女性，年龄分布广不过多大于50岁。侵犯部位中盲肠占多数，直肠及升结肠次之。

临床类型和分类

原发性大肠淋巴瘤起源于肠黏膜下的淋巴滤泡，早期病灶局限。内镜下主要有弥漫型、息肉型及溃疡型等3种基本形态。

1、弥漫性

以浸润为特征，肠壁弥漫性增厚变硬，可见病变肠段失去正常光泽，肠腔狭窄，蠕动消失，注气后仍不能扩展肠腔。黏膜面可见增厚似脑回状的皱褶，亦可呈弥漫性结节状改变，表面糜烂或浅表溃疡，类似于浸润癌，但累及范围广。

2、息肉型

肿块呈宽基、表面光滑或呈结节状息肉样肿块，易误诊为良性息肉或息肉样癌。瘤体大的表面可出现溃疡及出血，并可引起肠腔狭窄；亦可呈现多发性大小几乎相等的半球息肉，类似良性淋巴样息肉病。表面光滑，色白。但局部往往因浸润增厚，结肠袋半月襞消失，局部僵硬，蠕动消失。

3、溃疡型

淋巴瘤可呈现恶性溃疡特点，但部分患者亦可表现为良性溃疡改变，如溃疡平坦表浅，表面白苔，周堤平坦等。

此外，尚有一种肠外肿块型，由肠内向肠腔外生长的肿块引起，可压迫肠腔使其狭窄，但黏膜面正常。

病因与发病机制

病因和发病机制尚不明了。有学者推测可能与饮食习惯、饮酒、吸烟、环境（接触石棉）及遗传因素有关。

症状

临床表现多不典型，有时可长期误诊，约10%病例偶尔发现，其中男性多见。主要表现类似结肠其他恶性肿瘤。腹痛和便血为结肠淋巴瘤主要症状，约占90%。其他症状与腺癌类似，如大便习惯改变、腹泻、便秘或腹泻便秘交替、出血体重减轻、虚弱、可能伴有发热等。80%腹部有压痛性包块，如有溃疡可致大出血，有梗阻症状者占20%～25%，偶见穿孔，80%为多发灶。有些病人首发症状为原因不明的持续高温或反复性发热，体温最高可达39℃左右。

并发症

实验室检查

可见程度不同的贫血、血沉加快、血清LDH与γ-谷酰转肽酶活力增高。由于源于B淋巴细胞的原发性大肠恶性淋巴瘤多系NHL，亦偶可见免疫球蛋白分泌异常，如属单株性分泌多为IgG或IgM的Fe节段，但以单株性IgM的Kopu或Lambda型最多见。

诊断要点

诊断原发性大肠淋巴瘤须排除血液系统及其他原发病灶。直肠中下段的恶性淋巴瘤多可为直肠指诊触及，多为息肉样，当溃疡形成时则类似于腺癌，质地可偏软。肠镜仍是诊断的最主要方法，可以发现多发的病灶并且有可能得到病理诊断。CT等影像学检查有助于术前的病灶定位与分级，原发大肠淋巴瘤放射学表现分为局灶病损和弥漫性病损：局灶病损放射学表现与癌类似，一个巨大的结肠外成分管腔同心形扩张、末端回肠以及回盲瓣的息肉样的充盈缺损等征象高度提示淋巴瘤；弥漫性大肠淋巴瘤放射学表现与家族性息肉病、伴有假性息肉病的溃疡性结肠炎、肉芽肿性结肠炎、结节性淋巴组织增生以及血吸虫病较难鉴别。

鉴别诊断

1、与大肠癌相鉴别

二者临床表现及病史相似，有时纤维结肠镜亦不能将两者完全区分开来，确诊常需依赖活组织检查予以鉴别。淋巴瘤累及肠段较长，肠壁较厚，肠腔变窄不明显，常常直接累及末段回肠；淋巴瘤常表现为密度均一的肿块，受累肠段周围脂肪界面清晰，很少直接向周围脂肪浸润；淋巴瘤通常不伴有溃疡，少数表现为表浅、边缘平滑的溃疡；淋巴瘤可表现为多发弥漫性浸润，而大肠癌则相对较少。在以上鉴别要点的基础上，如同时发现明显的腹部淋巴结增大及脾大则可进一步提示淋巴瘤的诊断。

2、其他

另外大肠恶性淋巴瘤还应与溃疡性结肠炎、克罗恩病及结肠结核等炎症疾病相鉴别。三者内镜下病变都可呈跳跃分布及有溃疡形成，鉴别有一定困难，有时需结合临床症状及依靠病理活组织检查。

治疗

（一）治疗

目前的观点认为首选手术切除原发灶，结合化疗和放疗的综合治疗。手术范围与腺癌相同，如淋巴结有阳性则须行化疗，霍奇金病多以COPP方案为主，非霍奇金淋巴瘤以EVAP方案为主。如肿瘤切缘阳性或者有残留，则应行放疗。可术中对病灶作标记，一般术后3～4周开始。

（二）预后

大肠淋巴瘤的预后与侵犯范围及组织分型有关，有报道称局限于肠壁内的肿瘤有效治疗后5年生存率可达到55%，霍奇金病可基本缓解。

日常护理

1、护理常规

（1）休息与运动：急性期或化疗期间应卧床休息，保证充足的睡眠，活动量以不产生疲劳感为宜;纵隔淋巴结大出现憋气，应取半坐卧位休息，必要时给予吸氧。

（2）饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食。化疗期间或发热患者应多饮水，保证每日饮水2000ml以上。

（3）用药护理：遵医嘱准确用药及成分输血。密切观察化疗药物的毒性、不良反应。合理选择保护静脉，应用PCC导管或输液港输注化疗药物，做好导管使用观察及维护。使用美罗华治疗过程中给予心电监护，密切观察患者心律、血压等生命体征变化，注意有无过敏等不良反应，如发热、战栗、荨麻疹（皮疹）、支气管痉挛（呼吸困难）、暂时性低血压、心律失常等，遵医嘱及时给予抗过敏治疗或减慢输注速度。

（4）心理护理：做好心理护理，解除患者思想顾虑，提高治愈信心，以调动患者的积极性来配合治疗。

（5）病情观察与护理：注意观察肝大、脾大、淋巴结大程度，有无呼吸困难等压迫症状，必要时协助取舒适卧位并给予吸氧。晚期患者易发生恶病质，严密监测有无出血及感染倾向，观察化疗后骨髓移植期的血象改变;如有深部淋巴结大导致压追症状者，给予对症处理。

（6）基础护理：保持病室空气清新，定时开窗通风，严格控制探访、陪伴人数，防止交叉感染，做好皮肤护理，注意观察放疗照射部位的皮肤情况，避免使用刺激性皂液，穿着宽大、纯棉柔软的内衣。发热时及时给予温水擦浴，更换衣物，保持床单位的干燥整洁。注意口腔清洁，防止口腔感染。保持会阴部及肛周清洁，睡前和便后用温水清洗或1∶5000高锰酸钾液坐浴15～20min。

2、健康教育

（1）休息与运动：根据自身情况保证充足休息和适当的活动，及时增减衣物，防止感冒，避免去人群拥挤的公共场合，注意劳逸结合。

（2）饮食指导：改变不良生活习惯，忌生冷、油腻，少吃酸菜、泡菜及少用辛辣调味品，不吃霉变、烟熏食物，戒烟，限酒。若唾液分泌减少造成口舌干燥，可饮用柠檬汁、乌梅汁等。咽淋巴结病变者，进流食，严重吞咽困难的患者给予鼻饲饮食。

（3）用药指导：化疗药物对血管的刺激性大，注射时如感到血管处疼痛、肿胀应立即停止注射，放疗出现皮肤发热、痒感等发射性皮肤损伤，可及早涂搽油性软膏。

（4）心理指导：保持良好的情绪，尽最大努力增加生活中的欢乐，树立战胜疾病信心，建立良好的生活态度。

（5）复诊须知：坚持用药，定期巩固、强化治疗。每周定期监测血常规，病情变化及时复诊;每周PICC导管门诊进行导管维护。

防治措施