流行病学

可发生于任何年龄，多与病因有关，平均发病年龄38.3岁，男女比例约为3:1。由于病情的隐匿和诊断的困难，腹膜后感染及脓肿的病死率较高，在11%～20%。

临床类型和分类

病因与发病机制

根据病因可将腹膜后脓肿分为：原发性和继发性两类。腹膜后间隙的原发性细菌感染比较罕见，多为血源性感染，多继发于糖尿病，自身免疫性疾病、HIV等免疫功能受损状态下。临床上腹膜后脓肿较腹腔脓肿少见，多继发于与腹膜后间隙相邻或其内脏器官的疾病。

1、毗邻器官的炎性疾病

急性坏死性胰腺炎、十二指肠溃疡穿孔、克罗恩病、腹膜后阑尾穿孔、肾疾病、胆道穿孔、憩室穿孔、结肠癌以及泌尿系统和脊椎疾病。

2、外伤

十二指肠、结肠、肾等损伤导致感染累及腹膜后间隙。

3、远隔部位感染

皮肤或呼吸道感染经血液途径播散所致。

4、医源性因素

胆道探查取石术中损伤胆道，ERCP检查及奥迪括约肌切开，腹腔镜胆囊切除术中结石遗留于腹腔等。

其中，最常见的感染来源是肾病变、其次是消化道病变，脊柱感染、创伤、恶性肿瘤和血源性感染是少见的原因，极少见特发性的腹膜后感染和脓肿。

症状

1、常见症状

有发热、寒战、盗汗。多数病例有腰背痛、下背部痛或腹痛。疼痛部位与脓肿位置有关，可放射到臀、膝部，并可有腰大肌、髂腰肌刺激征。有时在曲髋或侧卧于脓肿对侧位时疼痛可缓解。可有食欲缺乏、恶心、呕吐、体重减轻及全身衰竭等。

2、体检

可有发热（38～39℃），肋脊角和腰部局部饱满伴压痛，患部可有皮下水肿，或阴囊肿胀及触痛。脊柱侧凸较常见。可扪及腹块。直肠指诊可有饱满与触痛。脓肿可穿入腹腔、小肠、结肠、阴道、胸腔、肛门周围皮肤或向上穿入纵隔、气管、心包及血管等出现相应表现。

并发症

1、泌尿系统化脓性感染

脓肿侵及肾脏、输尿管或膀胱时可出现尿急、尿频、脓尿等泌尿系感染症状。

2、腹腔脏器和组织的弥漫性感染

脓肿可破溃于胸腔、腹腔、纵隔、前腹壁、腰大肌、臀部或股部等，引起脓胸、腹膜炎等化脓性病变。

3、消化道出血或肠瘘

急性坏死性胰腺炎并发腹膜后脓肿者由于胰腺后方、横结肠及小肠系膜根部、肾周间隙等范围广泛侵犯，腹膜后弥漫性病变内含有大量的坏死组织、炎性渗出物和细菌毒素，除可加重急性胰腺炎病情外，常致胃肠道出血和肠瘘等。

4、ARDS和急性肾衰

腹膜后弥漫性病变时，坏死组织、炎性渗出物和细菌毒素的大量吸收，可引发机体弥漫性凝血、出血、肾功能衰竭甚至是多器官功能障碍等严重并发症。

实验室检查

1、血液检查

血白细胞增多，败血症时细菌培养阳性。

2、尿液检查

尿常规一般正常，如尿检有蛋白、脓细胞及细菌则提示同时有肾盂肾炎、肾周围脓肿。

诊断要点

由于腹膜后脓肿多继发于腹膜后脏器的炎症、外伤穿孔或急性坏死性胰腺炎等严重疾病，少数继发于手术后，其症状和体征多为原发性病变和手术后状态掩盖，早期诊断比较困难，结合临床表现、血象、B超或CT检查应考虑本病。

临床上不少腹膜后脓肿病人病情隐匿，表现为原发疾病病情稳定甚至无明显不适，但突然出现不明原因的严重感染时应想到本病，此点亦常常是腹膜后脓肿诊断的惟一线索。

鉴别诊断

本病需与腹膜后肿瘤、腹膜炎、泌尿系统疾病、腹膜后间隙出血等相鉴别。

治疗

腹膜后脓肿的治疗原则是：积极处理原发疾病，充分有效的引流脓肿，足量、有效的应用抗生素治疗，加强全身营养支持。

1、治疗原发疾病。

2、对一般情况好，脓肿直径<3cm的可单用抗生素治疗。

3、B超或CT引导下作经皮穿刺插管引流术

与手术引流相比有创伤小、失血量少、仅用局麻。全身状况较差不能耐受手术引流的病人，可首先选择穿刺置管引流。其治疗效果与脓肿及其病灶的特性有关，单发、单房、脓液较稀薄者疗效好，脓液内有半固体状坏死组织的引流可能不彻底，须反复冲洗。

4、手术切开引流

（1）经腹引流：传统的经腹途径引流适用于首次手术的病例，如阑尾炎、十二指肠或结肠损伤穿孔引起的腹膜后脓肿，可经腹行消化道穿孔引流或造瘘手术，并同时行脓肿引流，一般行多管引流。

（2）经后腰部腹膜后途径引流：因该途径具有避免对腹腔的污染，术后病人胃肠功能恢复快，手术直接到达腹膜后间隙，操作方便，符合低位捷径的原则，治疗效果确切等优点。术中须疏通各脓肿间隙，对蔓延至腹股沟区等部位的脓肿亦应作切实有效的引流。

5、营养支持治疗

因腹膜后感染可引起肠麻痹，致使肠功能障碍，影响进食。而且腹膜后脓肿常被延误诊断，长时间的感染和消耗可导致患者贫血、低蛋白血症、机体的免疫力下降。因此，应加强营养支持治疗，以利于改善患者的营养状况和免疫力、促进组织愈合、控制和使感染局限。肠功能障碍恢复前采用肠外营养支持，感染控制、肠功能障碍恢复后过渡至肠内营养并逐渐恢复正常饮食。

日常护理

1、一般护理

（1）休息与体位

卧床休息，最好取半卧位，使腹内渗出液积聚于盆腔，减少毒素吸收，减轻中毒症状，同时促使膈肌下移，减轻腹胀对呼吸和循环的影响。合并休克患者取平卧位或中凹位。

（2）饮食与补液

患者应禁食及胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，使胃肠处于休息状态，降低胃肠内压力，减轻腹胀，改善胃肠壁的血液循环。由于腹腔内大量炎症渗出、禁食及胃肠减压，应予以及时补液，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，以维持体液平衡。病情严重者遵医嘱输入血浆、全血，合并休克者给予抗休克。注意监测血压、脉率、尿量及血清电解质和血气分析，以便及时调整补液的种类和速度。

2、病情观察

密切观察患者生命体征、腹部症状及体征、辅助检查结果等局部和全身情况，以便及时发现病情变化。

3、用药护理

按医嘱应用足量有效抗生素。

4、对症护理

（1）镇静、止痛

已确诊的患者，可用哌替啶类止痛剂，减轻患者的痛苦与恐惧。诊断未明或病情观察期间，暂不用止痛药物，以免掩盖病情。

（2）维持正常体温，吸氧、呕吐护理

体温达到38.0℃可用物理降温，达到38.5℃以上可辅以药物降温。持续或间断鼻导管吸氧，改善氧供。及时清除呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性状。

5、手术护理

（1）术前护理

做好上述护理措施外给予常规急症术前准备。

（2）术后护理

①体位与活动：先按不同麻醉后安置体位，待麻醉解除，血压、脉搏平稳后改为半卧位，有利于引流。鼓励患者多翻身、活动下肢，病情允许后及早下床活动，预防肠粘连或粘连性肠梗阻。

②禁食、胃肠减压：腹腔手术后一般需禁食、胃肠减压2～3天。禁食期间做好口腔护理，每日2次。保持胃肠减压通畅，促进胃肠功能恢复，待肛门排气提示肠蠕动恢复后，方可拔除胃管，以后逐步恢复饮食。

③病情观察：术后密切监测生命体征的变化，定时测量体温、血压、脉搏；注意腹部体征的变化，观察有无膈下或盆腔脓肿的表现；对危重患者尤应注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。

④补液和营养支持：按医嘱合理补充水、电解质和维生素，必要时输新鲜血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡；给予肠内或肠外营养支持，促进内环境稳定、合成代谢和术后康复。

⑤应用有效抗生素：术后继续按医嘱给予抗生素，进一步控制腹腔内感染。

⑥切口和引流管护理：观察切口敷料是否干燥，有渗血、渗液时及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。正确连接各引流装置，有多根腹腔引流管时，贴上标签标明各管位置，以免混淆；妥善固定引流管，防止脱出或受压；经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持腹腔引流通畅，防止腹腔内残余感染；注意观察腹腔引流情况，对负压引流者及时调整负压，记录引流液的量、颜色、性状。

⑦疼痛护理：根据疼痛的评估给予止痛。

⑧并发症护理：注意并发症的观察，如腹腔脓肿、切口感染、粘连性肠梗阻等。

6、心理护理

做好患者及其家属的解释安慰工作，稳定患者情绪，减轻焦虑；介绍有关疾病知识，提高其认识并配合治疗和护理；帮助患者面对现实，增加战胜疾病的信心和勇气。

7、健康指导

（1）向患者说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性，教会患者注意腹部症状和体征的变化。

（2）讲解术后恢复饮食的有关知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进富含蛋白质和维生素的食物，促进手术创伤的修复和切口愈合。

（3）解释术后早期活动的重要性，鼓励患者卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。

（4）术后定期门诊随访。

防治措施

腹膜后间隙手术放置引流物是防止继发性感染在腹膜后间隙扩散的有效措施。