流行病学

急性细菌性脑膜炎以婴幼儿多见，2岁以内发病者约占75%。冬春季是化脑的好发季节。

脑膜炎奈瑟菌引起的化脑又称为流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是最常见的化脓性脑膜炎之一。在发达国家，细菌性脑膜炎的发病率约为（1.4～6.0）/10万人，发展中国家的发病率为其10倍以上。随着医疗水平的不断发展，本病的预后已有明显改善，其病死率已由50%～90%下降至5%～15%，约1/3以上幸存者遗留脑积水、认知障碍、癫痫、听力丧失、智能低下、肢体瘫痪、视力受损、行为间题、学习困难等各种神经系统后遗症，6个月以下幼婴本病预后更为严重。新生儿化脓性脑膜炎，是指出生后4周内因化脓性细菌引起的脑膜炎症，一般新生儿败血症中25%会并发化脓性脑膜炎，其发生率约占活产儿的0.2‰～1‰，早产儿可高达3‰。

1、流脑传染源

传染源是患者和带菌者，其中带菌者和仅有上呼吸道变的患者是本病的主要传染源。典型患者在潜伏期至病后10d内有传染性，但发病后被迫卧床，与人群接触机会少，故作为传染源的重要性相应减少。但又由于患者呼吸道排出的病原菌多为流行菌株，所以仍有隔离的必要。

流行期间人群鼻部带菌率显著增高，带菌人数为患者的10～20倍，一般带菌规律是流行季节高于非流行季节，流行区高于非流行区，流行年高于非流行年，但某些地区带苗率高达70%以上而并未发现患者，相反，有的地区带菌率仅在10%左右就出现了患者，流脑的流行主要与人群中该群脑膜炎球菌的人相应抗体水平有关

2、流脑传播途径

主要通过空气飞沫传播，在空气不流通处2m以内接触者，均有可能因吸人带菌者呼吸道飞出的含有流脑病菌的泡沫颗粒而感染。因病原菌在体外活力极弱，通过玩具及日用品间接传播的机会极少，但同睡、喂乳、接吻等密切接触对2岁以内婴幼儿的传播有重要意义。

3、流脑易感人群

发病者多为儿童，6个月至2岁的幼几发病率最高。人群易感性的高低是由血清中群特异性杀菌抗体所决定的，有低丙球蛋白血症和补体系统缺乏者，更易感染和发病，后获特久免疫力，再次患病者罕见。

4、流脑流行特征

（1）散发性和周期性

疫苗应用以前，流脑发病多是常年散发，且有一定周期性，3～5年1次小流行，7～10年出现1次大流行。在普遍实行预防接种后，这种规律已被打破。但随着人体抗体水平的下降及菌型的改变可出现流行，特别应警惕B群流行的可能性。

（2）明显季节性

一般多在冬春季。发病数自12月份开始增加，到次年3～4月份达高峰，5月份开始下降。其他月份偶有发病。

5、流脑近年流行趋势

由于疫苗及抗生素面世，半个世纪以来，流脑的防治取得呈著成效，但由于全球交通频繁及耐药菌的出现特别在经济欠发达的地区时有流行暴发。C群感染在儿童中有增多趋势，亦有C群及W135群局部流行的报告，这些非A群流脑一般病情较重，病死率亦较高，值得注意。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、病原学

引起化脑的病原菌种类多样。在我国，脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌占儿童化脑病原菌的2/3以上，流感嗜血杆菌感染较肺炎链球菌感染者为多。新生儿及出生2～3个月以内的婴幼儿以大肠杆菌、B组溶血性链球菌和葡萄球菌最为常见；3～5岁患儿以B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见；5岁以上，以脑膜炎双球菌和肺炎链球菌多见。

2、机体免疫与解剖缺陷

机体免疫力较弱，血脑屏障功能发育不完善是儿童易发生化脑的主要原因。具有原发或继发性免疫缺陷的患儿更易感染化脑。颅底骨折、颅脑手术、皮肤窦道、脑脊膜膨出等原因所致的解剖缺陷可增加化脑的发病率。

（二）发病机制

多数化脑是由体内局部感染灶的致病菌通过血行播散侵犯脑膜所致。上呼吸道感染是儿童化脑最常见的前驱感染。脑膜炎的产生需要以下四个环节：①上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染；②致病菌由局部感染灶进入血循环产生菌血症或败血症；③致病菌随血循环通过血脑屏障到达脑膜；④在蛛网膜和软脑膜处大量繁殖引起炎症性病变。

机体抵抗力和细菌致病力是决定细菌入血后能否引起持续性菌血症的主要因素。机体特异性抗体是机体抵抗力的主要成分，其水平随年龄增长而增加。细菌数量和是否具有荚膜决定细菌的致病力。细菌荚膜有抑制巨噬细胞吞噬和补体活性的作用，有利于细菌的生存和繁殖。婴幼儿机体抵抗力弱，且往往缺乏抗荚膜抗体，加之脑脊液中补体成分和免疫球蛋白水平低下，当细菌播散至蛛网膜下腔时，易迅速繁殖，引起脑膜炎。

少数化脑可由邻近组织感染直接扩散所致，如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、头面部软组织感染、颅脑外伤或脑脊膜膨出继发感染等。

症状

1、起病

多数患儿起病较急，发病前数日常有上呼吸道感染或胃肠道症状。暴发型流行性脑脊髓膜炎者起病急骤，可迅速岀现休克、皮肤岀血点或瘀斑、弥散性血管内凝血及中枢神经系统功能障碍。

2、全身感染中毒症状

患儿可岀现高热、头痛、精神萎靡、疲乏无力、关节酸痛、皮肤岀血点、瘀斑或充血性皮疹等。小婴儿常表现为拒食、嗜睡、易激惹、烦躁哭闹、目光呆滞等。一般来说，年龄越小，全身中毒症状越重。

3、神经系统表现

（1）颅内压增高：典型表现为头痛和喷射性呕吐。可伴有血压增高、心动过缓、呼吸暂停或过度通气。婴儿可出现前囟饱满、紧张，颅缝增宽。重症患儿可有昏迷甚至脑疝。眼底检查一般无特殊发现，若有视盘水肿，则提示颅内压增高时间较长，可能已有颅内脓肿、硬膜下积液或静脉栓塞等慢性病变。

（2）惊厥：20%～30%的患儿伴有惊厥，可为全身性或局灶性。以B型流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见。

（3）意识障碍：表现为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷等意识变化。

（4）脑膜刺激征：为脑膜炎的特征性表现，包括颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性。但是1岁半以下的患儿，这些表现可不明显。

（5）局灶体征：由于局灶性炎症，部分患儿可出现第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对颅神经受累。血管闭塞常引起肢体瘫痪或感觉异常等。

新生儿特别是早产儿患者起病隐匿，常缺乏典型的颅内压增高和脑膜刺激征，主要表现为少动、哭声弱或呈高调、拒食、呕吐、黄疸、发绀、呼吸不规则等非特异性症状，可有发热或者体温不升，极易误诊。

并发症

1、硬膜下积液

约30%～60%的患儿出现硬膜下积液，多发生在化脑起病7～10天后，其临床特征是：①化脑在积极治疗过程中体温不降，或退而复升；②病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等。硬膜下积液时可做头颅透光检查，必要时行B超检查或CT扫描，小婴儿可行前囟穿刺明确诊断。当积液量大于2ml，蛋白质定量在0.4g/L以上，偶可呈脓性，涂片可找到细菌时可明确。

2、脑室管膜炎

多见于婴幼儿诊断治疗不及时的革兰阴性杆菌脑膜炎。一旦发生则病情较重，表现为发热持续不退、频繁惊厥、甚至出现呼吸衰竭，脑脊液难以转为正常。当高度怀疑时可行侧脑室穿刺，穿刺液白细胞数≥50×10⁶/L，糖0.4g/L，或细菌学检查阳性，即可确诊。

3、抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）

可引起低钠血症和血浆渗透压降低，即脑性低钠血症，并加重脑水肿，促发惊厥发作，加重意识障碍。严重的低钠血症本身也可诱发低钠性惊厥。

4、脑积水

前囟扩大而饱满，头围进行性增大，骨缝分离，头皮静脉扩张，叩颅呈现破壶音，晚期可出现落日眼，神经精神症状逐渐加重。

5、其他炎症

波及视神经和听神经可导致失明和耳聋。脑实质受损可出现继发性癫痫、瘫痪、智力低下等。下丘脑病和垂体病变可继发中枢性尿崩症。

实验室检查

1、外周血象

白细胞总数明显增高，以中性粒细胞为主。重症患儿特别是新生儿化脑，白细胞总数也可减少。

2、脑脊液检查

（1）脑脊液常规及生化检查

典型化脓性脑膜炎的脑脊液压力增高、外观混浊；白细胞总数明显增多，多在500～1000×10⁶/L以上，分类以中性粒细胞为主；糖含量明显降低，常在1.1mmol/L以下；蛋白质含量增高，多在1g/L以上。

（2）脑脊液病原学检查

①沉渣涂片找细菌是早期明确化脑病原的重要方法，当脑脊液细菌含量>10⁵CFU/ml时，阳性率可达95%。

②脑脊液培养是明确病原菌最可靠的方法。在患儿病情许可的情况下，尽可能在抗生素使用前采集脑脊液，并尽量在保温条件下送检，有利于提高培养的阳性率。

3、血培养

早期未用抗生素的患儿其血培养阳性的可能性大。新生儿化脑时血培养的阳性率较高。

4、皮肤瘀点涂片

是流行性脑脊髓膜炎重要的病原诊断方法之一，奈瑟脑膜炎双球菌的阳性率可达50%以上。

5、局部病灶分泌物培养

如咽培养、皮肤脓液或新生儿脐部分泌物培养等，对确定病原均有参考价值。

诊断要点

早期诊断及时治疗是决定化脑预后的重要因素。典型的化脑结合症状、体征和脑脊液的化脓性变化，诊断不难。如若疾病早期，脑脊液检查无明显异常但临床仍高度怀疑化脑者，可在24小时后复查脑脊液。腰椎穿刺对大部分化脑患儿是安全的，但有如下情况者，应禁忌或暂缓腰穿检查：①颅内压明显增高者，特别是有早期脑疝可能者。如颅内压增高的患儿必须做腰穿时，应先静脉注射20%甘露醇，待颅内压降低后再行穿刺，以防发生脑疝。②腰骶部皮肤软组织感染者。③严重心肺功能不全及休克，需要紧急抢救者。

鉴别诊断

1、病毒性脑膜炎

一般全身中毒症状较轻，脑脊液外观清亮，细胞数为零～数百个，淋巴细胞为主，蛋白质轻度升高或正常，糖含量正常，细菌学检查阴性。在疾病的早期，病脑细胞数可以较高，甚至以中性粒细胞为主，此时应结合糖含量和细菌学检查及临床表现等综合分析。

2、结核性脑膜炎

多起病较缓（婴幼儿可以急性起病），常有结核接触史和肺部等处的结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多<500×10⁶/L，以淋巴细胞为主，蛋白质较高，糖和氯化物含量降低；静置12～24小时可见网状薄膜形成；涂片或留膜抗酸染色找到分枝杆菌可确诊。结核菌培养有利于诊断，PPD试验和血沉检查有重要参考价值。

3、新型隐球菌性脑膜炎

起病较慢，以进行性颅高压而致剧烈头痛为主要表现，脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌体，培养或乳胶凝集阳性可以确诊。

4、Mollaret脑膜炎

病因不明，反复岀现类似化脓性脑膜炎的临床表现和脑脊液改变，但脑脊液病原学检查均为阴性，可找到Mollaret细胞，用肾上腺皮质激素治疗有效，应注意与复发性化脑鉴别。

治疗

（一）治疗

1、抗生素治疗

（1）用药原则

应早期、足量、静脉给予抗生素治疗；力争选药准确；所选药物具有良好的血脑屏障通透性；疗程适当；注意联合用药时药物之间的相互作用；注意药物毒副作用。

（2）药物选择

①病原菌未明时：可选择抗菌谱广，血脑屏障通透性较好的第三代头孢菌素，如头孢噻肟钠或头孢曲松钠。对于生后1个月以上的患儿，推荐万古霉素加一种三代头孢霉素（头孢曲松钠或者头孢噻肟）为初始治疗方案，病原菌明确后，再根据不同病原菌和药物敏感试验结果调整用药。

②已知病原菌：应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素。但各类抗生素，特别是氨基糖苷类抗生素应根据国家有关规定选用。病原菌为流感嗜血杆菌推荐氨苄西林、头孢曲松、氯霉素；病原菌为肺炎链球菌推荐青霉素-G、头孢噻肟、头孢曲松、美罗培南、万古霉素；病原菌为脑膜炎双球菌推荐青霉素-G、磺胺嘧啶、氯霉素、头孢曲松；病原菌为大肠杆菌推荐头孢曲松、阿米卡星、美罗培南；病原菌为金黄色葡萄球菌推荐萘夫西林、氨基糖苷类、头孢噻肟、万古霉素、利福平。

（3）疗程

一般认为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌脑膜炎疗程为2～3周，脑膜炎双球菌脑膜炎疗程为7～10天，大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应达3～4周以上。尽管国外有人主张治疗顺利的化脑疗程为10～12天，但国内多数主张症状消失、热退1周以上，脑脊液完全恢复正常后方可停药。

2、肾上腺皮质激素

可以降低炎症反应，减轻脑水肿和颅内炎症粘连等。通常使用地塞米松，每日0.2～0.6mg/kg，分次静脉注射。

3、对症和支持疗法

（1）监护：对急性期患儿应严密观察病情变化，如各项生命体征及意识。

（2）对症处理：降颅压、退热、止惊等对症治疗。

（3）支持治疗：注意热量和液体的供应，对于新生儿或免疫功能低下的患儿，可予少量血浆或丙种球蛋白等支持治疗。

4、并发症的治疗

（1）硬膜下积液：少量液体不需要处理，积液较多出现明显颅内压增高或局部刺激症状时，应进行穿刺放液。有硬膜下积脓时可予局部冲洗并注入适当抗生素。

（2）脑室管膜炎：除全身抗生素治疗外，可做侧脑室穿刺引流，减低脑室内压，并注入抗生素。

（3）脑性低钠血症：适当限制液体入量，酌情补充钠盐。

（4）脑积水：一旦发生应密切观察，必要时手术治疗。

（二）预后

合理的抗生素治疗和支持治疗降低了本病的死亡率，本病婴幼儿死亡率10%。死亡率与病原菌（肺炎球菌脑膜炎死率最高）、患儿年龄（4天）相关。约10%～20%的幸存者遗留各种神经系统严重后遗症，常见的神经系统后遗症包括听力丧失、智力倒退、反复惊厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常。

日常护理

1、高热的护理

保持病房安静，新鲜的空气，绝对卧床休息。每4小时测体温一次，并观察热型及伴随症状，体温超过38.5℃时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止惊厥，并记录降温效果。鼓励患儿多饮水，必要时静脉补液。注意保暖，出汗后及时更衣。

2、饮食护理

保证足够热量摄入，根据患儿热量需要制订饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，以减轻胃的饱胀感，防止呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。对频繁呕吐而不能进食的患儿，应注意观察呕吐情况，包括有无消化道出血，并及时静脉输液维持水电解质平衡。监测患儿每日热量摄入量，及时给予适当调整。

3、防止受伤护理

注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防止发生坠床，防止舌咬伤。

4、用药护理

本病主要采取抗生素治疗，抗生素应选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血-脑屏障的药物足量、静脉用药。护理过程中应了解各种药的使用要求及不良反应，如静脉用药的配伍禁忌，青霉素稀释后1小时后输完，防止发生降解反应以及聚合反应，影响疗效；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期做血象检查，静脉输液速度不宜过快，以免加重脑水肿；保护好静脉血管，保持静脉输液通畅。记录24小时出入水量等。

5、预防并发症

防治措施