化脓性颌骨骨髓炎（pyogenicosteomyelitisofthejaws）是以化脓性炎症过程为主的颌骨骨髓炎，主要发生在成人及儿童的牙源性化脓性颌骨感染，治疗原则与一般炎症治疗相同。急性化脓期病情发展快，全身感染症状重，应及时给予有效的抗感染治疗，以防止病情恶化，脓肿形成后应尽早切开引流。慢性颌骨骨髓炎主要采用手术清除死骨和病因牙的治疗。

流行病学

化脓性颅骨骨髓炎约占各类颌骨骨髓炎的90%以上，多发生于青壮年，主要发生在成人及儿童的牙源性化脓性颌骨感染。

临床类型和分类

可分为两种类型

1、中央型化脓性颌骨骨髓炎

中央型骨髓炎是指感染起于骨髓质，再向四周扩散。

2、边缘型化脓性颌骨骨髓炎

边缘型骨髓炎是指感染由骨皮质到骨髓质的炎症破坏过程。

病因与发病机制

1、颌骨骨髓炎的微生物学与牙源性感染相似，草绿色链球菌和厌氧菌（如普雷沃菌、梭杆菌属和消化链球菌）是骨髓炎的优势菌群，有时也能检出金黄色葡萄球菌。

在成人及儿童的颌骨骨髓炎多为牙源性感染扩散所致，如根尖周炎、牙周炎和智牙冠周炎的扩散。其次，外伤开放性骨折可造成细菌侵入。还有某些颌骨疾病继发感染导致，如颌骨囊肿、肿瘤、石骨病、骨纤维异常增殖症等。一般认为颌骨具有较强的抗菌力和对细菌的自然屏障作用。然而，在机体抵抗力不佳、细菌毒力较强或颌骨的屏障被破坏的状态下，可能发生感染。如在过度劳累、营养极差和全身性疾病（如糖尿病等）的情况下，原有的牙齿感染会迅速扩散，引起颌骨骨髓炎。

2、与颌骨的组织结构、血液供应等特点有关。

解剖因素导致下颌骨的骨髓炎发病率高出上颌骨的1倍。因为上颌骨的骨皮质较薄且疏松多孔，牙根尖周围的脓液易穿破骨皮质引流出体外而不在颌骨内扩散，加之上颌骨的血运丰富，不易发生血液循环营养障碍和骨坏死。相反，下颌骨的骨皮质厚而致密，根尖周脓肿不易穿破骨壁引流而向骨髓腔方向扩散，发生骨髓炎。即使脓液穿出骨皮质，也被下颌骨周围强大的咀嚼肌所包绕而不易排出，长期积聚的脓液侵蚀邻近骨皮质，造成更大的破坏。另外，下颌骨的血液供应主要是下牙槽动脉，一旦血管栓塞，就会发生大面积的骨缺血、坏死，比上颌骨骨髓炎要严重得多。

症状

1、中央型化脓性颌骨骨髓炎

中央型骨髓炎是指感染起于骨髓质，再向四周扩散。

（1）急性期

发病急骤。牙源性骨髓炎者初起有牙痛史及颌骨剧痛，放射至耳颞部，但面部肿胀不明显。有发热和全身不适。随着脓液在骨髓腔的扩散，可出现多个牙松动，龈沟溢脓和口臭。在下颌骨可出现下牙槽神经受压的下唇麻木症状，还有骨膜炎造成的面部肿胀。继而，脓液穿破骨皮质，形成颌周蜂窝织炎，出现红肿、疼痛、可凹性水肿、开口困难等症状。区域淋巴结肿大，并有压痛。间隙感染又可侵犯邻近的骨皮质，引起边缘性颌骨骨髓炎。全身中毒症状明显，高热、脱水、白细胞计数明显增高，可有核左移现象。当拔牙或切开使脓液引流后，全身及局部的急性炎症得到缓解从而进入炎症慢性期。急性期大约10～14天。

（2）慢性期

病程可能相当长，有数周到数年之久。急性红肿、发热症状消退。因骨质的破坏，有多个牙松动和龈沟溢脓。在死骨及破坏灶相应的口腔黏膜或面部可有不同程度的肿胀或瘘管，时而有脓及小死骨片排出，探针进入瘘管可探到骨破坏灶或粗糙活动的死骨块。只要死骨存在，炎症就不会消除，常伴有面部瘢痕、开口受限、骨质缺损畸形，也可能有病理性骨折。全身可有慢性胃炎、贫血等现象。如果瘘管阻塞、排脓不畅或全身机体衰弱，慢性炎症会急性发作。炎症的反复发作致使感染可蔓延到整个颌骨。

2、边缘型化脓性颌骨骨髓炎

边缘型骨髓炎是指感染由骨皮质到骨髓质的炎症破坏过程。可以原发于颌周间隙感染，如咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙的感染；也可继发于中央性骨髓炎的感染扩散。脓液多侵蚀下颌骨升支、下颌角、喙突及髁突等处的骨皮质，一般破坏较浅，骨面有粗糙或破坏吸收，也有的出现小的骨髓质破坏，严重者可形成下颌升支的大面积死骨。

边缘性骨髓炎的急性期症状常被颌周蜂窝织炎的面部红肿、疼痛和全身发热等症状所掩盖而不被注意。当颌周间隙脓肿切开并探查骨面时，才发现骨面粗糙或有破坏。对于脓肿切开后仍长期流脓不止的，应怀疑骨髓炎的存在。慢性期患区局部（如腮腺咬肌区）肿胀、硬、压痛、轻度充血，可有开口受限，在皮肤或黏膜表面可见瘘管。全身可无明显不适。炎症可急性发作。

并发症

后期可在内眦、鼻腔及口腔穿破溢脓。若拖延日久，可致消瘦、贫血、身体衰弱。

实验室检查

1、血常规

骨髓炎急性期，外周血白细胞计数增加，中性粒细胞的比率增高并伴随核左移；而在慢性期，血细胞检查白细胞计数可无明显增加。

2、其他

外周血中的C反应蛋白水平及血清降钙素原可以反映炎症的进展程度。血沉升高对感染也有提示作用，但不具有特异性。

诊断要点

颌骨骨髓炎的诊断，应结合病史，临床症状，局部检查及X线摄片等方面来进行综合分析。首先应检查口腔有无智齿冠周炎等病灶牙；局部有无外伤史；有无全身感染性疾病史，身体其他部位及内脏器官有无化脓性病灶等来确定感染来源是牙源性、外伤性或血源性。

1、在急性炎症期，全身及局部症状一般较明显，应仔细了解病员的自觉症状、疼痛与肿胀的部位，龈袋溢脓及牙松动的情况。首先明确是中央性还是边缘性。中央性骨髓炎病变区面部肿胀、口内牙龈红肿、龈袋溢脓，牙极度松动，下颌骨可有下唇发麻，上颌骨可伴上颌窦化脓体征，颌骨X线照片容易明确诊断。边缘性骨髓炎在急性期虽可借颌周间隙脓肿切开引流术时探查骨面确定，但此时可能仅有局部骨膜溶解，难以发现明显体征，最终还靠间隙感染切开引流后脓液是否终止，局部肿胀及肌受累症状能否消失，治疗后炎症有无反复得以初步诊断。尽管如此亦难确诊，因急性边缘性骨髓炎所导致的骨膜溶解及骨密质破坏的坏死物可随切开引流的脓液排除。因此急性期边缘性骨髓炎的诊断对治疗方法选择无多大意义。

2、慢性骨髓炎的诊断依据有急性炎症病史；有经久不愈的脓瘘；并可从瘘孔探查骨面，发现有骨面粗涩或有活动死骨；X线照片可以确定颌骨坏死病变的程度，死骨是否分离，死骨的数目、形状、大小和所在部位、有无病理性骨折等。确诊对确定中央性骨髓炎的手术方法与范围有参考价值。边缘性骨髓炎骨质破坏的程度较轻，X线片示密质骨密度减低，表面不光滑，骨小梁排列不齐，有小区域的点片状密度减低的透光影，后前位片可见骨膜增厚并被掀起；而增生型边缘性骨髓炎可见骨膜增厚，骨密质增生，骨小梁及髓腔消失，增生严重者可形成包壳状。

鉴别诊断

1、牙槽脓肿

牙源性颌骨骨髓炎的早期应与牙槽脓肿鉴别。前者炎症广泛，不仅牙痛，还有颌骨剧痛，多个牙松动，全身中毒症状严重。而牙槽脓肿主要局限为单个牙的肿痛。

2、上颌窦癌

慢性期的颌骨骨髓炎，X射线诊断在上颌骨应注意与上颌窦癌的早期相鉴别，除非合并感染，后者一般不出现脓性的瘘管。

3、颌骨中心性鳞状细胞癌

在下颌骨颌骨中央型骨髓炎须与颌骨中心性鳞状细胞癌相鉴别，后者的病变过程以瘤性的组织增生及正常组织的迅速被破坏为特征，病变可迅速侵及软组织而造成大范围的组织破坏。

4、骨肉瘤及骨化性纤维瘤

骨质增生型的边缘性骨髓炎因局部组织较硬且无明显的自觉症状，应与骨肉瘤及骨化性纤维瘤等相鉴别。成骨型骨肉瘤呈进行性生长，无自限性，X射线片上可见有放射状的骨针影像。必要时应做活体组织病理学检查。骨化性纤维瘤在X射线片上表现为颌骨局限性膨胀、界限清楚、圆形、密度低，其内可见钙化阴影。

治疗

颌骨骨髓炎治疗包括抗生素、手术和支持治疗。采用药物与手术、全身与局部综合性治疗才能取得好的效果。急性炎症早期以大剂量抗生素控制感染和全身支持疗法为主，并应及早拔除病牙引流及脓肿切开引流。手术可去除病因，阻断骨髓炎的进展。对慢性骨髓炎来说，手术治疗很关键。应选择适当时机手术摘除死骨、刮治病灶，消除病源，并注意促进愈合、减少骨缺损和病理性骨折。

1、抗生素的应用

在急性骨髓炎早期还未能取得细菌培养时，应经静脉途径给予大剂量的广谱抗生素，使抗生素在血清中维持较高的浓度。目前，许多口腔致病菌对青霉素产生耐药，不建议单独使用青霉素，应采用青霉素类抗生素加酶抑制剂、三代头孢菌素加酶抑制剂或碳青霉烯类进行治疗。必须及早取得脓液或分泌物作细菌培养和药物敏感试验，以指导和改进抗生素的种类和剂量。

2、全身支持疗法

静脉滴注输液，可减轻中毒症状，注意水、电解质平衡，必要时输血，还要注意营养。有全身疾病，如贫血、营养不良、糖尿病、白血病等者需同时治疗。

3、手术治疗

（1）消除病源

及早拔除病源牙，从拔牙创口引流脓液，减轻颌骨内的压力，可以减轻疼痛，避免脓液在骨髓腔内再扩散，如有其他病源，如颌骨肿瘤等，应在急性炎症控制后，手术切除肿瘤，以免感染复发。

（2）软组织的脓肿切开引流

可以缓解症状，减少全身并发症，避免脓液再返回侵犯骨皮质。

（3）骨髓炎的死骨摘除和病灶刮治术

①适应证：急性炎症已消退，骨髓炎已到局限期，死骨已形成，可进行手术。大约是在发病后2个月左右。过早手术，病变不局限，不易刮净，感染会扩散或复发。可根据以下指征，判断病情以指导手术。

A、在反复肿胀、有硬结或瘘管的部位，还可通过瘘管探到死骨或破坏灶。

B、能查到多个松动牙，溢脓，有时还能见到浮动的死骨块。

C、X线片能显示破坏灶及死骨的部位和范围。

②手术方法

A、口内进路：适合于上、下牙槽骨及近口腔部位的颌骨病变手术。先拔除病牙，作梯形黏骨膜瓣切开，翻瓣，不宜过大，以暴露病变为度。摘除死骨，刮除病变，修整创面，使其口大底小，填塞碘仿纱条，1～2周更换一次，促进肉芽生长，防止伤口过早闭合。

B、口外进路：适合于升支或颌骨体的大面积病变。在下颌角下1.5cm处做切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌，达下颌角处，切开咬肌并翻起肌瓣暴露病区，摘除死骨，刮净病区。修整骨腔成口大底小的碟形创面，过氧化氢液冲洗，用咬肌填盖创面，不留死腔。对于可能尚残留感染的创面，应填碘仿纱条，1～2周更换一次，注意使其保持口大底小，让肉芽组织由下向上地生长，以防死腔发生，若手术时病变已十分局限且无感染渗出，可立即缝合创口。

（4）颌骨的切除和重建

如果颌骨感染区域很广泛或死骨摘除和病灶刮除手术无法控制感染，可考虑切除颌骨的感染区域，同期或延期行颌骨重建。

4、高压氧治疗

局部水肿，炎症区供血不足，则必然影响骨修复过程。高压氧治疗中，氧分压增大，大量氧气溶于血液，可以轻易地输送到血供差的组织，消除局部缺氧，防止炎症扩散。可以加速坏死组织的溶解，使病变与正常组织分离。还可激活骨修复过程，加快新骨的形成和钙化。还可提高白细胞的杀菌能力，缩短修复时间，促进骨愈合。

日常护理

1、注意休息

为患者提供安静、舒适的环境，保证患者有足够的休息及睡眠。

2、治疗护理

颌骨骨髓炎的急性期，根据感染微生物的种类、细菌培养及药敏试验结果，遵医嘱使用足量、有效的抗生素控制感染；同时注意观察高热及全身中毒情况，必要时给予输注新鲜血、血浆蛋白等支持疗法。进行引流的患者密切观察引流量及脓液性质。需进行手术治疗者，按照手术常规进行护理。

3、营养支持

进食营养丰富的流质或软食。高热失水者给予静脉补液，维持水、电解质平衡。

4、口腔护理

对因病理性骨折或摘除死骨术后用钢丝或夹板固定颌骨的患者，做好口腔护理，可采用口腔冲洗法，漱口液或生理盐水边冲洗边吸引，并鼓励患者在冲洗时，用舌头自洁牙齿的舌侧面，以达到彻底冲洗口腔的目的。也可用儿童牙刷为患者清洁牙齿的唇侧面。

5、辅助疗法

为加速创口愈合，改善局部血运及张口度，术后患者可配合理疗及热敷，以达到减轻疼痛、使肿胀消退和促进炎症局限的目的。

6、心理护理

给予患者充分的同情及理解。鼓励患者说出心理感受，对焦虑的患者进行心理疏导，介绍认识患同种疾病的恢复期患者，通过现身说法增强患者的信心，恢复自信，积极配合治疗。

7、健康教育

（1）固定颌骨的结扎丝及夹板去除后，告诉患者逐渐练习张闭口运动，直至功能恢复。练习时要有耐心和毅力。勿吃坚硬食物，保证营养摄入，以利身体恢复。

（2）尽快处理病灶牙。

（3）注意口腔卫生。

（4）定期复査。

防治措施

及时治疗智齿冠周炎、根尖周炎等牙源性感染，对预防发生颌骨骨髓炎有积极意义。若已形成骨髓炎，在急性期应予彻底治疗，以免转为慢性。