肠道子宫内膜异位症（intestinalendometriosis）是指有活性的子宫内膜组织侵犯到肠道，浸润肠壁达浆膜下脂肪组织或靠近神经血管分支（浆膜下丛），并随体内雌性激素水平的变化呈现周期性变化的一种非恶性病变。若病变仅侵及肠管浆膜层，则应称为腹膜子宫内膜异位症，而非肠道子宫内膜异位症。若浆膜下浸润深度超过5mm者，则属于深部浸润型子宫内膜异位症范畴。

流行病学

子宫内膜异位症常见于育龄妇女。子宫内膜异位症在育龄妇女中的发病率为10%～20%，种族之间几乎不存在差异。此外，在确诊为子宫内膜异位症的患者中，累及到肠道的概率是3.8%～37%，其中又以侵犯直肠、乙状结肠最为多见。由于异位的子宫内膜由浆膜层向肠壁内发展，甚至可以侵及肠壁全层，引起相应症状。女性在绝经前，随着年龄的增长，子宫内膜异位症的患病率逐渐增高。

临床类型和分类

病因与发病机制

肠道子宫内膜异位症的确切病因尚未知。目前最能够解释相关病理机制的理论是经血逆行学说。子宫内膜异位症的经血逆行学说认为子宫内膜异位症是由逆行的月经从输卵管进入腹膜腔引起的。在子宫内膜异位的组织中被证实存在经血流出物，经血内含有子宫内膜细胞，并且细胞培养能够存活，可以异位植入。新近有研究支持子宫内膜异位症的经血逆行机制。子宫内膜分为致密层、海绵层和基底层3层。内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称功能层，其受卵巢性激素影响发生周期变化而脱落。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，不受卵巢性激素影响，不发生周期性的变化。基底层细胞表达干细胞标志物，如SSA-1、SOX-9和β-catenin。研究表明，子宫内膜基底层表达SSA-1和SOX-9，并有少量细胞表达β-catenin。而通过磁珠技术分离SSA-1表达阳性的细胞和阴性的细胞进行培养，发现SSA-1阳性细胞具有显著更高的端粒酶活性，染色体端粒长度更长，激素受体基因表达更低，并且在3D培养基中形成更多的类似于子宫内膜腺体的球形物。进一步研究还发现，子宫内膜异位病变细胞也表达SSA-1和SOX-9，提示经血逆流过程中异位的基底层细胞导致了子宫内膜异位病变的发生。

症状

子宫内膜异位症的常见症状包括下腹痛、痛经、性交疼痛等。有学者把子宫内膜异位症的症状分为5大类：①严重的盆腔疼痛和痛经；②性交疼痛；③消化道症状；④膀胱症状；⑤其他症状，包括乏力、放射痛等。而在消化道症状中，排便疼痛感最为常见，这种疼痛感被描述为便前疼痛或肠痉挛，或者排便过程中锐性剧痛，偶尔可同时伴有肛门疼痛感，而且相关症状在月经期显著加重。其他的消化道症状包括恶心呕吐、腹泻、便秘或者腹泻便秘同时存在等。

肠道子宫内膜异位症是否出现症状以及症状的严重程度多和病变部位和侵犯范围相关。大部分患有中重度肠道子宫内膜异位症的女性表现出不同程度的肠道症状，但是也有一部分女性虽然子宫内膜异位症很严重，但是并没有表现出明显的临床症状。直肠和乙状结肠是肠道子宫内膜异位症最常累及的部位，常表现为排便疼痛感、便秘、腹泻、粪便性状改变、里急后重等。若病变侵犯肠壁全层至黏膜层，则可以出现便血，便血多发生在月经期间，这与异位的子宫内膜随体内雌激素发生周期性变化相符。阑尾是肠道子宫内膜异位症第二容易累及的部位，主要为急性阑尾炎的表现，通常要通过术后病理才发现是子宫内膜异位引发的阑尾炎。当子宫内膜异位症累及肠管环周，病灶压迫肠管也可能引起肠梗阻表现。

并发症

实验室检查

1、血清CA125测定

部分患者血清中CA125升高。尤其是存在异位囊肿、病灶浸润较深、盆腔粘连广泛者，因CA125可能来源于异位子宫内膜腺体上皮细胞，但一般不超过200U/ml。其诊断敏感性较高和特异性均不理想。可用于监测疗效和复发情况。

2、子宫内膜抗体（EMAb）检测

子宫内膜抗体是本病的标志抗体，其靶抗原是内膜腺体细胞中一种孕激素依赖性糖蛋白。阳性率在该病中较高（78%～80%），特异性为90%～100%，但测定方法繁琐，敏感性不高。

诊断要点

肠道子宫内膜异位症缺乏特异性临床表现，术前明确诊断较困难。若病变位于子宫直肠陷凹，直肠指诊可扪及直肠前壁质硬结节，较固定，轻压痛。由于病变常由浆膜层向肠壁内浸润生长，只有少数侵及肠壁全层者病变可以累及肠黏膜，所以诊断肠道疾患最常用的肠镜检查常不能发现病变，诊断价值有限。剖腹探查或者因为其他腹部手术时发现，并最终通过病理检查明确诊断。新近因为腹腔镜技术的迅速进展，腹腔镜技术成为诊断子宫内膜异位症的重要手段，同时也是一种主要的治疗方法，但腹腔镜属于有创检查，而且难以确定病变累及深度。当前MRI和螺旋CT诊断子宫内膜异位症的准确率也显著提高，为术前准确诊断子宫内膜异位症带来了新的希望。但是影像学检查对于表浅的病变诊断价值不大，对深部浸润型病变的诊断准确率较高。子宫内膜异位症患者的血清CA125升高，具有一定的诊断价值，但是该指标的敏感性和特异性均不理想，而新的标志物研究方面并无明显的突破。

鉴别诊断

本病需与憩室炎、溃疡性结肠炎、阑尾炎、克罗恩病、输卵管脓肿、卵巢脓肿、肠易激综合征、结肠直肠癌及淋巴瘤等鉴别。

治疗

肠道子宫内膜异位症的治疗主要包括药物治疗和手术治疗两大类。多数肠道子宫内膜异位患者并无症状，这部分患者常在接受腹部手术时无意中发现病变获得诊断。对于无症状的患者，多数学者认为无需治疗。随着病情进展，患者逐渐出现症状，初期症状常较轻微，常通过药物治疗控制。若症状继续加重，药物治疗疗效不佳，或者出现出血、梗阻等并发症时，需要选择手术治疗，而腹腔镜手术为手术治疗首选。

1、药物治疗

肠道子宫内膜异位症最常见的症状为腹痛，腹痛可能是由于腹腔内炎性因子释放、病灶出血或病变侵犯盆壁神经所致。药物治疗主要包括：复方口服避孕药（COCs）、孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）和达拉唑。COCs包括雌激素和孕激素两种成分，常作为轻症患者的一线治疗药物。对于应用雌激素有禁忌的患者，也可单用孕激素。GnRH-a类药物包括：亮脯利特、那法瑞林和戈舍瑞林等。达那唑是第一种FDA批准用于治疗子宫内膜异位症的药物，它是一种人工合成的17α-乙炔睾酮衍生物，可导致一个低雌激素和高孕激素的环境，从而抑制病变的生长。

2、手术治疗

根据病变侵犯肠道部位和范围，肠道子宫内膜异位症的术式包括激光汽化术、病灶剥除术、盘状切除术、节段性肠切除术和阑尾切除术等。腹腔镜手术可安全地实施上述所有术式。与开腹手术相比，腹腔镜手术在缓解症状和改善生活质量方面是相似的，术中出血量更少，术后并发症发生率更低，而且术后自然妊娠率更高。

日常护理

1、心理护理

患者常因疾病的不适症状出现焦虑、不安等情绪，家属要及时给予开导、安慰和关心，鼓励患者以以积极心态面对疾病。患者还可多与医生进行交流，或积极学习疾病相关知识，了解发病的原因和治疗方法，树立治疗信心，积极配合治疗。

2、生活管理

为患者营造温暖、舒适、安静、放松的生活环境，有助于患者保持良好情绪；患者注意个人卫生，不熬夜，保证充足睡眠，养成良好生活习惯；注意天气变化，及时添减衣物，避免受寒。手术治疗患者术后注意切口护理，保持切口干燥清洁，避免感染。

3、饮食护理

给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，合理膳食，少食生冷、辛辣刺激性食物，戒烟酒，有助于增强体质，提高机体免疫力。

4、用药护理

严格遵循医嘱，正确用药，避免擅自调整药物用量，了解药物的用法、用量和不良反应，一旦出现不适要立刻告知医生，以便及时进行相关处理。

5、病情监测

注意患者的一般情况，观察患者疼痛、便血等症状是否好转，若突然出现剧烈腹痛、贫血等不适表现时，要及时告知医生并进行相关治疗。

6、复诊须知

遵循医嘱，定期复查，如有不适及时就医诊治。

防治措施