流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

常见外力于舒张晚期或等容收缩期作用于心脏时，在这时相中瓣膜均关闭，心室完全充盈，由于压缩增加的心室张力无法得到迅速缓解，外伤及心室内压力，特别左心室内压骤然升高，远远超过右心室压力，因而引起室间隔呈线形破裂，为原发性外伤性心室间隔缺损。室间隔开始为严重挫伤，然后发生坏死穿孔，可引起继发性室间隔缺损，这类延迟性破裂多在受伤1～2周后发生，破裂口多呈不规则形，并可出现多个破口。

症状

1、症状

创伤性室间隔缺损胸壁可以无明显外伤迹象。20%的轻伤病人可无心血管系统症状，大多数都有心慌、胸闷和气急；2/3的病例可出现进行性心力衰竭、肝大、腹胀，有下肢水肿，或同时有端坐呼吸。有的伴有心绞痛或严重心律失常发作，可迅速导致心源性休克而死亡。

2、体征

室间隔破裂的体征为胸骨左缘第3～4肋间可以听到粗糙的全收缩期心脏杂音，伴有收缩期细震颤。若室间隔裂孔小或心排血量低，经室间隔破裂血流量少，这类特征性收缩期杂音可以在创伤后数小时到数天后才出现，多在伤后4～12d出现。另外，室间隔由于严重心肌挫伤后心肌坏死而发生的延迟性破裂，这类病人心杂音往往可能在伤后1个多月才被发现。

并发症

室间隔破裂偶有室壁瘤形成、三尖瓣关闭不全、房间缺损和胸主动脉撕裂等。

实验室检查

诊断要点

严重胸部创伤后胸前出现收缩期心脏杂音和心电图不正常，应想到创伤性室间隔缺损的诊断。床旁二维超声检查可明确室间隔缺损诊断，评价血流动力学改变，当前被列为主要诊断手段。

鉴别诊断

1、急性二尖瓣反流

因乳头肌梗死或腱索断裂所致，超声心动图或心室造影容易鉴别。

2、心源性休克

为各种疾病导致的心功能明显异常。根据基础疾病史、外伤史、临床表现及心电图等检查可以鉴别。

3、其他

室间隔破裂需与房室瓣腱索、乳头肌断裂和瓣叶撕裂相鉴别。

治疗

（一）治疗

1、手术时机

室间隔裂口小，分流量少，没有明显临床症状，容易用药物控制且循环功能稳定者，应首先考虑应用药物治疗。早期急诊手术，包括介入封堵术，其弊端有：病人常合并其他部位损伤，心肌亦有挫伤，心排血量低和心律失常常存在，而且室间隔破裂周边组织出血、水肿严重，且很脆弱，术后容易出现残余漏。手术时机的选择：①室间隔破口＞2mm，有严重血流动力学紊乱，难以用药物控制者，早期介入治疗是首选方法。②在药物治疗期间室间隔缺损无自行闭合征象，可择期或延期手术，包括介入封堵术，一般可在1个月左右进行。③对创伤后有持续性或进行性心功能不全和肺动脉高压者，一般应于伤后2周内尽早进行外科治疗，在这期间急性创伤反应基本改善，可提高手术治疗安全性。

2、治疗方法

经心导管介入治疗为首选。外科手术应在体外循环下进行。急症修补室间隔缺损因心肌挫伤尚存在，并邻近心尖肌部，室壁切口可选择左心室前壁心尖挫伤少血管区，平行左前降支做一小切口。由左心室面探查室间隔破裂部位、大小，并判定心肌挫伤范围及其程度，然后决定修补方式。

（二）预后

外科手术成功的关键取决于创伤程度，诊断和手术是否适时、完善。若伤情允许延迟到创伤后1个月内择期修补，危险性较小，效果较好。伤情严重，被迫在伤后早期进行修补者，由于这类病人手术期间心肌挫伤仍存在，或可能有合并伤需要处理，血流动力学不稳定，所以手术死亡率比较高。

日常护理

1、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，切勿自行用药，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

2、饮食护理

饮食营养均衡，少食多餐，多吃新鲜水果蔬菜，增进食欲；避免吃辛辣和过于油腻的食物，少吃腌制食品，忌烟酒。

3、生活管理

规律作息，注意休息，劳逸结合，避免熬夜，避免剧烈活动及重体力劳动；保持良好心态、避免情绪激动；避免着凉，预防感冒。

4、病情监测

出院后患者需每日定时监测血压、心率，若出现异常及时就医；定期复查肝功能、肾功能、血液分析等项目。

5、复诊须知

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施