胰瘘（pancreaticfistula）是胰瘘是急慢性胰腺炎、腹部外伤和腹部外科手术，特别是胰腺手术后的严重并发症之一。此时，胰液由非生理途径流出，常导致腹腔内的感染和出血。若处理不当，胰瘘、感染与出血又会相互影响，形成恶性循环，甚至造成死亡。胰瘘分为胰内瘘和胰外瘘。胰内瘘是指漏出的胰液向内通向腹腔、胸腔或各个相邻空腔器官，常见于急慢性胰腺炎。若胰液经破裂的胰管漏出后被周围组织包裹，可形成假性囊肿。如果流入游离腹腔则导致胰源性腹水。有时胰液可流向后方，向上进入胸腔而产生胰源性胸腔积液。罕见情况下，胰液腐蚀周围的肠壁可形成胰肠瘘。

流行病学

20世纪60年代以来，许多学者发现胰十二指肠切除的并发症发生率高达40%～60%，手术死亡率高达20%～40%。这一手术死亡者中30%是由胰外瘘引起的。但是，近年来该手术并发症发生率和病死率已有了明显下降。胰头十二指肠切除术后瘘的发生率为14%～23%，胰体尾切除术后发生率为4%～10%，急性出血坏死性胰腺炎术后生存者中约20%发生胰瘘。

临床类型和分类

1、胰外瘘和胰内瘘

胰液经腹腔引流管或切口流出体表为胰外瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿和胰性胸、腹水及胰管与其他脏器之间的瘘，如胰气管瘘。如果胰液流入腹腔但又为周围脏器组织所包裹，则形成胰内瘘。习惯上称胰内瘘为胰腺假性囊肿，但其实质仍是胰瘘。如胰液经破裂的胰管向前流入腹腔内无组织包裹则形成胰性腹水。胰管破裂后，胰液还会向后进入后腹膜，并向上进入胸腔形成胰性胸腔积液。胰液还会进入空腔脏器，形成胰肠内瘘，但较为罕见。

2、高流量瘘和低流量瘘

根据胰液的漏出量，胰外瘘分为高流量瘘（＞200ml/d）以及低流量瘘（＜200ml/d）。国内也有分为大型（＞100ml/d）、中型（100～1000ml/d）以及小型（＜100ml/d）。

3、严重程度根据胰瘘的严重程度，将胰瘘分为三型

（1）轻度：无临床症状并且不需要治疗性干预。

（2）中度：与延迟引流有关的轻微的临床症状（恶心、呕吐、持续发热），但不需要进一步的干预。

（3）重度：明显的临床症状（腹腔内脓肿等），需要其他的治疗性干预通过介入放射或手术探查来处理。

病因与发病机制

（一）病因

1、胰腺手术???

（1）胰腺外伤：胰腺外伤后胰瘘的发生率高达40%。由于外伤时胰腺组织多正常，质地较软，因此包埋或吻合时欠满意，易发生胰瘘；加之外伤时胰管和壶腹部的水肿或狭窄，导致胰液流出不畅，更易发生胰瘘。???

（2）胰腺囊肿引流术：外引流术因可引起胰外瘘，现多已被内引流术所取代，故大大降低了胰瘘的发生率。内引流术发生胰瘘主要与术者手术技巧及手术时机的选择有关。????

（3）胰腺切除术：包括胰十二指肠切除术、胰腺肿瘤切除术、胰体尾切除术、胰腺体部或头部切除术，此为引起胰瘘的重要原因。发生胰瘘的危险因素有：???

①年龄＞65岁。???

②胰管内径小。???

③未能置入胰管内支架。???

④胰腺实质松软或正常。???

⑤术中失血过多。???

⑥术前黄疸。???

⑦手术时间过长。???

再之，术者的技术水平亦直接影响胰腺切除术后胰瘘的发生率。此外，胰腺断端的不同处理方法、术前化疗、应用生长抑素等均可影响胰瘘的发生。???

2、非胰腺手术?

非胰腺手术导致的胰瘘实际上是病变侵犯了胰腺或手术中误伤了胰腺。最常见的是脾切除术伤及胰尾发生胰瘘，胃大部切除术及胃癌根治术因术中误伤或病变侵及胰腺造成胰瘘。???

3、重症急性胰腺炎（SAP）?

Artz等报道SAP引流术后生存者中20%发生胰瘘。SAP发病之初即可有胰腺组织坏死，其范围不断扩大侵蚀胰管，造成胰液漏出，长时间引流到体外，即形成胰瘘；若积聚在胰周，可形成胰腺假性囊肿或脓肿，胰腺脓肿也可以侵蚀胰管，造成胰管继发破裂，导致胰瘘。???

4、胰管的继发破裂?

胰管的损伤是胰瘘形成的根本原因，而胰管继发破裂作为一个隐匿的发病因素则更应受到重视。胰管继发破裂可以由胰腺进行性坏死所致，也可以由胰腺感染、脓肿造成，两者常常互为因果。胰腺手术、炎症和创伤均可造成胰腺组织不断地坏死及胰腺脓肿形成，长期侵蚀胰管可以导致胰瘘。另外，胰瘘感染影响破损胰管的修复也是促使胰瘘形成的原因之一。???

胰瘘可笼统地分为内瘘和外瘘。此外，根据胰液的漏出量，Sitges-Serra将胰外瘘分为高流量瘘（＞200ml/d）与低流量瘘（＜200ml/d）。又有将胰外瘘分为侧瘘与端瘘。侧瘘是指胰管与胃肠道的连续性仍存在，亦称部分瘘；端瘘是指胰管与胃肠道的连续性消失，亦称完全瘘。术后无感染的胰腺侧瘘的自愈率可达86%，而合并感染的侧瘘在治疗22周后其自愈率也仅能达53%。端瘘的病人无法自愈，并需手术治疗，如胰瘘的内引流手术或胰腺的部分切除术。

（二）发病机制

胰瘘带来的病理生理变化主要是外分泌异常。胰液的成分与组织液相似，Na⁺、K⁺和Ca²⁺与血清的浓度基本一致，Cl^-比血清值低。胰液中HCO3^-浓度较高，pH8.0～8.6，呈碱性。正常胰腺每天的分泌量为800～1500ml。胰瘘最多一天可引出1800ml胰液。由于胰瘘造成胰液的大量丢失，可引起程度不同的水电解质紊乱和酸碱代谢平衡失调，严重者甚至可以引发低蛋白血症。胰腺外瘘口周围的皮肤可出现充血、糜烂、溃疡甚至出血，也可由于引流不畅形成假性胰腺囊肿，或合并感染。继发感染后可导致化脓性腹膜炎及严重的全身感染和局限性脓肿形成。胰液内含大量消化酶，被激活后可腐蚀胰周组织器官，使之溃烂、坏死，甚至侵蚀血管引起腹腔内大出血；腐蚀胃、十二指肠或结肠造成消化道穿孔；漏出的胰液亦可被周围的纤维组织包膜包裹形成假性囊肿；如胰液向腹膜后延伸，可消化腹膜后脂肪组织引起广泛的腹膜后感染，向上发展导致胸膜腔感染或纵隔感染，引起毒血症、败血症、多器官功能衰竭，后果极其严重。

症状

1、术后胰瘘

依据胰瘘造成的临床后果将术后胰瘘分为三级

（1）A级：患者无临床症状，而且胰瘘能自行愈合，病程一般不超过3周。

（2）B级：患者可有腹痛、发热和白细胞增高，需要某些临床干预，腹腔引流通畅持续3周以上。

（3）C级：患者出现严重的脓毒症，或伴有多器官功能障碍，需重症监护治疗，必要时需经皮穿刺引流或再次手术。近年来，胰腺外科领域习惯将可自愈的A级胰瘘称为生化瘘，B、C级胰瘘称为临床相关性胰瘘。

2、胰内瘘

胰腺假性囊肿、胰源性胸腔积液、胰源性腹水和胰源性胸、腹水多由酗酒引起胰管破裂所致，临床上常无胰腺炎病史。胰源性胸腔积液患者通常表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽等肺部症状。胰源性腹水患者以无痛性大量腹水为首发症状。如发生胰肠瘘胰腺假性囊肿或脓肿向邻近肠腔破溃，则会造成胰肠瘘后大多数患者会引起出血或感染。

并发症

1、急性腹膜炎

为胰液漏入腹腔后发生感染，导致急性腹膜炎，多有腹痛、压痛、反跳痛。

2、胰源性胸腔积液

胰液进入胸腔引起，多表现为呼吸困难。

3、胰源性腹水

胰液进入腹腔引起，多表现为无痛性大量腹水为首发症状。

4、胰腺假性囊肿

为胰液漏出后被周围组织包裹形成。

实验室检查

引流液淀粉酶水平的测定：是一种简单而有用的胰瘘诊断方法之一，但需要鉴别胰漏和胰瘘两种不同情况，前者多见于胰十二指肠切除术后，吻合口周围渗出的液体中也常含有较高水平的淀粉酶，但逐步降低，如引流不畅或继发感染，导致吻合口愈合不佳而转化成胰瘘。术后引流液淀粉酶浓度大于正常血浆浓度3倍以上，且持续7天以上，应考虑胰瘘的存在，尤其是术后第一天引流液淀粉酶浓度大于4000单位，应视为胰瘘。有价值的预兆引流液淀粉酶浓度的测定是判断胰瘘的一个重要标准，而大多血浆淀粉酶浓度在胰瘘时却表现为正常范围。

诊断要点

术后第3天或以后吻合口或胰腺残端液体引流量＞10mL/d，引流液淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶上限3倍，且连续3天以上；或存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶上限3倍。

鉴别诊断

1、胃肠道瘘

瘘出液为胃液或肠液，口服炭末或美蓝后可在瘘口发现炭末或美蓝。

2、胆道瘘

瘘出液为胆汁，注入碘造影剂可见胆道显影。

3、尿道瘘

可用碘化物造影做出诊断。

4、乳糜瘘

见瘘出液为乳糜液。

治疗

（一）治疗

1、A级胰瘘

为胰液的单纯漏，不引起临床症状，通畅引流即可治愈。

2、B级胰瘘

患者常需要禁食、胃肠减压，给予肠外营养或肠内营养支持。对于伴有腹痛、发热和白细胞升高者，需使用抗生素。腹腔引流通常超过3周。

3、C级胰瘘

患者若出现严重的脓毒症，应转入重症监护病房并采取积极的治疗干预措施，包括禁食、胃肠减压、维持水电解质和酸碱平衡、全肠外营养或肠内营养、选用敏感抗生素和生长抑素类制剂。若因腹腔感染和脓肿形成且引流不畅，可先考虑在B超或CT引导下经皮穿刺引流。如引流效果仍不满意，可选择手术放置双套管持续负压吸引。经过及时恰当的处理，常能取得理想的效果。如患者全身状况进行性恶化，出现不同程度多器官功能障碍，需考虑再次手术，行胰周坏死组织清除及更充分的引流。

4、胰源性胸、腹水

患者早期选择非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、全肠外营养、使用生长抑素类制剂，以及胸、腹腔穿刺引流，以促进浆膜面粘连。非手术治疗常需持续2～3周，无效者可考虑外科治疗。根据胰管造影明确胰管破裂部位后决定手术方案。远端胰管破裂或者胰体尾的囊肿破裂可行远端胰腺切除术或胰管空肠Roux-en-Y吻合术。近胰头部的胰管破裂或囊肿破裂可行空肠和破裂部位胰管或囊肿的吻合术。

5、胰肠瘘胰腺假性囊肿或脓肿

如向邻近肠腔破溃造成胰肠瘘后大多数患者会引起出血或感染，此时需要按情况进行手术治疗。

（二）预后

轻度胰瘘预后良好，如重度或出现并发症则有较高的死亡率。

日常护理

1、一般护理

密切观察患者的意识状态和生命体征，要特别注意体温的变化。

2、腹部体征的观察

严密观察患者有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛等临床表现，若发现异常及时报告医生处理。

3、引流管护理术后常规

有胃管、空肠营养管、胆肠吻合口引流管、胰肠吻合口引流管、导尿管，所有引流管均须妥善固定，注意保持引流通畅，避免受压折叠，避免脱出；并应注意流液的颜色、性状、量。按时在无菌条件下进行管道护理，防止感染。

4、腹腔双套管灌洗引流护理

根据腹腔双套管灌洗引流护理常规进行。

5、生长抑制剂的泵入

遵医嘱应用生长抑制剂24小时持续静脉泵入。

6、预防感染

遵医嘱应用抗生素预防感染。

7、营养支持

采用肠外营养和肠内营养相结合的方法。

8、局部皮肤护理

要注意保持引流管周围皮肤清洁，干燥，并用氧化锌糊剂保护瘘口周围皮肤。

9、心理护理

由于治疗周期漫长，且病情易反复，加之引流液长期刺激皮肤，导致局部皮肤红肿，刺痛等。易导致患者情绪焦躁，心理抑郁。护士应主动，积极地进行沟通，讲解疾病相。

10、再次手术的术前的准备

需再次手术者，应积极配合医生完善术前准备。

防治措施

预防影响术后胰瘘的危险因素除了患者因素（年龄、伴随疾病、黄疸、低蛋白血症等），疾病因素胰腺质地、胰管直径、胰腺外分泌功能等）外，胰腺手术的围术期处理和手术相关因素（术中出血量、吻合方式、手术技巧等）尤为重要。

1、抑制胰腺外分泌

生长抑素类制剂具有抑制胰腺分泌的作用，常被用于术后胰瘘的预防，但其预防作用尚有争议。

2、提高手术技巧

胰腺手术是复杂的高难手术，手术者的技术和经验是发生术后胰瘘的重要影响因素。术中解剖层次不清，操作粗暴，使胰腺损伤严重，或者直接伤及胰管，则增加了术后发生胰瘘的机会。胰十二指肠切除术时如果钩突未能完全切除，残留的胰腺组织可能在术后发生出血、坏死，导致胰瘘的发生。胰腺残端游离过长、肠管开口过小与胰腺断端不匹配导致吻合口张力高缝合过密、结扎过紧等，造成吻合口血供不良，都会影响吻合口愈合。胰腺残端的处理是预防术后膜瘘的关键。胰腺与消化道重建大多采用套入式端-端或端-侧胰空肠吻合、胰管对空肠黏膜（即黏膜对黏膜）端-侧胰空肠吻合和捆绑式胰肠吻合术。胰胃吻合也是一种选择术式。根据目前的文献资料，尚难评价某一吻合方式的优劣。手术者应选择自己熟悉的吻合方式，依靠精湛的外科技术，提高吻合质量。至于远端胰腺切除术的残端处理，关键是必须缝扎主胰管及大的胰管分支，如果术中采用直线切割闭合器离断胰腺，需要选择合适的钉仓关闭主胰管。