脑真菌性肉芽肿和脓肿是一种感染性疾病，起病多呈亚急性、慢性或隐匿性发展，多见于单核-吞噬细胞恶性肿瘤、糖尿病的患者。感染使脑膜局限性或广泛性形成不规则的肉芽肿，淋巴细胞、浆细胞或多核巨细胞浸润。临床表现颇似颅内肿瘤，有高颅压征和局灶神经征。椎管内感染表现为进行性脊髓横贯性损害。可有发热，但常不明显。

流行病学

近十余年来深部真菌感染呈持续增多趋势。1980～1990年，美国医院获得性真菌感染由2‰增加至3.8‰。美国旧金山的资料显示1980～1982年与1992～1993年相比，假丝酵母菌病（念珠菌病）发生率由每年2.6/100万升至72.8/100万，隐球菌病由4.0/100万升至65．5/100万，曲霉病由8.4/100万升至12.4/100万，球孢子菌病由11.2/100万升至15.3/100万，组织胞浆菌病由13.9/100万下降至7.1/100万。侵袭性真菌感染流行病学发生改变的原因为侵袭性真菌感染的易感人群增多。越来越多的患者接受化疗、器官移植、血管内导管、免疫抑制剂、广谱抗菌药物、胃肠外营养、血液透析、腹膜透析等治疗。艾滋病患者也为易感人群，易于发生各种真菌感染，从口咽部假丝酵母菌病到暴发性系统性真菌病。此外，患者生存期的延长，使其发生感染的危险期延长。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

属深部真菌感染，因此凡能引起深部组织感染的真菌，均可以是本病的致病菌，如隐球菌、曲霉菌、球孢子菌、类球孢子菌、诺卡菌、放线菌、荚膜组织胞浆菌、芽生菌、分子孢子菌、念珠菌、波伊德霉样真菌、藻菌等，但以隐球菌和曲霉菌、放线菌多见。近年来，由近年来，由于抗生素、激素和免疫抑制剂在临床上广泛应用，器官组织移植手术推广，以及医务人员对真菌病认识的提高，真菌感染的发生率有增加趋势。在自然界中真菌分布很广泛，很多真菌是条件致病菌，寄生在人体中，当人体抵抗力降低时它们乘虚而入，可侵犯肺、脑膜和脑、脊髓、皮肤、淋巴结、肠、肝、脾、肾上腺等脏器等。

（二）发病机制

真菌入侵脑的方式，常先从呼吸道吸入，形成肺部病灶，再由肺经血行播散于全身器官和入颅。少数真菌（如曲霉菌、放线菌和芽生菌）可经头面部的口腔、鼻腔、鼻窦、眼眶、脊椎骨等处的病灶直接侵人中枢神经系统，个别病例可经腰穿、手术植入而发生脑部真菌感染。患有单核-吞噬细胞系统恶性肿瘤、糖尿病等患者较易发生本病。

症状

病程多为亚急性、慢性或隐匿性发展，甚可迁延或反复发作达数十年之久，未经治疗者多死亡。

1、局部体征

颇似颅内肿瘤，有高颅压征和局灶神经征，常伴因脑底蛛网膜粘连引起的交通性脑积水。

2、椎管内感染

表现为进行性脊髓横贯性损害。

3、全身症状

可有发热，但常不明显。

并发症

少数较大的肉芽肿可产生相应的颅内压增高征和局灶性神经系统体征，严重者可出现意识障碍，常并发脑积水。

实验室检查

脑脊液常规及生化检査可发现压力、蛋白和细胞计数增高，但非特异性。脑脊液涂片染色、培养和接种或脑组织和肉芽组织标本的病理检查，以发现病原菌。真菌皮肤试验阳性反应、其他器官组织发现真菌感染有辅助诊断价值，如皮肤窦道分泌物有黄色、奶油黄、棕色和有时为黑色的“硫黄颗粒”（可把分泌物稀释于生理盐水中，取沉积物过滤后寻找），则有可能为放线菌感染。

诊断要点

根据临床表现，起病缓慢，病程较长伴有脑膜刺激症、颅内压增高症等改变，结合其他辅助检查，可做出诊断，若脑脊液涂片找到真菌即可确诊。

鉴别诊断

本病的临床表现和脑脊液检查与结核性脑膜炎相似，故应反复做脑脊液检查和涂片，如查到真菌有助于鉴别诊断。

治疗

（一）治疗

以手术切除肉芽肿或脓肿为主，术后辅以药物治疗。

1、两性霉素B

对隐球菌、球孢子菌、念珠菌等效果较好。剂量从0.25mg/kg开始，溶于5%葡萄糖溶液中静脉点滴，逐渐增至1mg/kg，使3个月内总剂量达2～4g。滴注速度应缓慢、避光。由于本药不易透过血-脑屏障，故常同时鞘内给药。方法：取两性霉素B?0.25mg溶于等渗盐水1ml内，然后用5～10ml脑脊液再稀释后缓慢、分次注入鞘内。一般鞘内给药1次最大剂量为1mg，每周注射2次。应用本药前给予地塞米松和异丙嗪等，可减轻药物反应。

2、制霉菌素

对隐球菌、念珠菌等效果较好。剂量：成人200万～400万U/d，儿童每次12.5万～25万U，分2～4次口服。

3、克霉唑

对念珠菌、球孢子菌等有效。剂量成人每天50～60mg/kg，儿童每天20～60mg/kg，分3次口服。

4、曲古霉素

对隐球菌、芽生菌，念珠菌有效。剂量：20万～40万U/d，分3～4次口服。

5、5-氟胞苷

作用同两性霉素B，但它能通过血-脑屏障，对肝、肾均有损害。剂量：每天100～200mg/kg，一般应用6～8周。

6、抗生素

大剂量青霉素、林可霉素、氯霉素对放线菌感染有效。

7、酮康唑

对球孢子菌、组织胞质菌有效。剂量：200～1200mg/d。

上述药物应用的期限和剂量视病情而定，并应根据脑脊液常规、生化、涂片检查和培养结果决定是否停药。用药期间要注意药物的不良反应，并调整全身情况，增强机体抵抗力，消除引起真菌感染的原因，这样才易于提高治疗效果。

（二）预后

如能采取及时有效的药物治疗，同时手术切除肉芽肿，预后良好。

日常护理

1、心理护理

手术的创伤与危险性，对于病人是一种严重的心理应激，直接影响病人的正常心理活动，表现为对手术不同程度的焦虑。即对疼痛、患病的恶性程度、术后意识与肢体功能，以及麻醉、手术成败等失去安全感，担心丧失社会和家庭角色，甚至担心死亡。

（1）术前向病人讲解手术步骤，以减轻焦虑。

（2）术前晩应适当给病人镇静，让病人充分休息。

（3）在与病人交谈之前，护士应和负责医生甚至主刀医生沟通，以保证在某些特殊问题上所提供的信息是一致的。

2、饮食

无特殊禁忌，呕吐者，予以甲氧氯普胺肌内注射，并指导病人少量多餐，避免诱发呕吐，保证胃肠营养的供给。

3、体位

无颅内压增高表现者自由卧位，头痛、呕吐病人卧床时抬高床头15^。～30^。以减轻颅内压增高表现。

4、症状护理

加强巡视，注意观察病人病情变化，如病人出现剧烈头痛、呕吐频繁等表现提示病情加重，应及时报告医生处理。

防治措施

在临床上正确地使用抗生素、激素和免疫抑制剂，对于器官组织移植和免疫功能低下的患者，也应积极预防感染的发生。