流行病学

约3500名新生儿中有1例胎粪性腹膜炎患者。本病经外科治疗及全身营养护理。预后已有明显改善，但目前病死率仍高达30%，是新生儿严重急腹症之一。本病于1761年由Morgani首先报道。1943年Agerty等报告第1例术后存活的胎粪性腹膜炎患儿。1944年Neubauser描述了胎粪性腹膜炎X线表现。X线片发现腹腔内有钙化影。并将此作为该病的特征性诊断依据之一。

临床类型和分类

病因与发病机制

胎粪性腹膜炎是一种发生在子宫内的病理过程，含有各种消化酶的无菌胎粪，通过肠道的穿孔溢入腹腔内，引起严重的化学性和异物性腹膜反应，虽有大量液体渗出，但胎儿并不发生电解质失衡，因为母体通过胎盘产生代偿而维持平衡，因此，这种无菌性腹膜炎并不危及胎儿生命，妊娠继续进行。但因其导致胎儿肠梗阻，或穿孔愈合后形成的肠狭窄，可影响胎儿吞咽羊水，妊娠妇女可发生羊水过多。

导致胎儿肠穿孔的原因众多，机械性因素包括肠闭锁、肠狭窄、肠套叠、肠扭转、内疝等；肠壁局部血运障碍性因素包括胎儿坏死性小肠结肠炎、肠壁肌层缺损、肠系膜血管梗死，以及继发性肠穿孔（胎儿阑尾炎、憩室炎、肠重复畸形或溃疡穿孔）等；另有些病例的穿孔原因尚不清楚。在欧美，胎粪性肠梗阻伴有胰腺纤维囊性变是引起胎儿肠穿孔的常见原因，但在我国则罕见报道。

正常情况下，胎儿4个月时，末端回肠内已有胎粪聚集，5个月时到达直肠，此时或以后发生肠穿孔均可引起胎粪外溢而发病。如果肠穿孔发生在早期，则有可能自行愈合。

症状

1、新生儿肠梗阻型

出生时肠穿孔已愈合，存在粘连与钙化，但由于伴有肠闭锁或肠狭窄等，出现新生儿肠梗阻症状，发生胆汁性呕吐、腹胀。X线摄片显示肠管扩张和多个液平面，且有明显的钙化斑块。

2、局限性气腹型

出生时肠穿孔尚未愈合，但被纤维素粘连包裹着形成假性囊肿，内有液体和气体，可很快发展为局限性腹腔脓肿。临床症状与脓肿大小、感染程度及脓肿是否与肠道相通有关。表现为发热、腹胀、呕吐，但尚能进奶和排便，可出现肠梗阻或败血症症状，有腹壁红肿等感染体征。腹部平片可见局限气腹，膈下无气体，有时在假性囊壁上或腹腔其他部位可见散在钙化斑块。

3、游离气腹型

出生时肠穿孔仍存在，未能被粘连包裹，新生儿吞咽的气体、奶汁及胃肠道内分泌物进入腹腔，迅速发生细菌性腹膜炎及大量腹水，病情危重，呕吐、拒食、便秘、体温低下，呈中毒性休克，严重者出现呼吸困难、发绀等症状，腹胀如球，触之有捻发音，叩诊浊音。腹部平片显示巨大气液平横贯全腹，膈下大量积气，肝脏下垂，全腹部不透明，仅见少量肠道气体，钙化斑块可在腹腔任何部位。腹膜鞘状突未闭者，可有阴囊或阴唇水肿，甚至钙化斑块。

4、肠粘连-可能伴发肠梗阻型

出生时肠穿孔早已愈合，虽遗留有钙化灶及腹腔粘连，但无肠梗阻。部分病例可以终身无症状，仅在诊断其他疾病时由X线发现腹腔内钙化斑块。部分病例可在以后发生粘连性肠梗阻，由于粘连索带所引起，多数发生在2～6月龄时，也有在2～3岁时发病。

并发症

实验室检查

1、血常规检查

白细胞及中性粒细胞减少或升高。

2、腹腔穿刺液检查

腹膜炎型胎粪性腹膜炎并发腹水者行腹腔穿刺液检查，腹水为渗出液，细菌培养阳性。

诊断要点

产前B超显示母亲羊水过多、胎儿肠道扩张及胎儿腹腔内钙化斑块，即可确诊。如生后有腹膜炎或肠梗阻症状，腹部立侧位片显示有特征性的钙化阴影存在，亦可确诊。如果未见钙化影，也不能否定诊断，机械性肠梗阻、游离气腹及局限性气腹均可提示诊断。

鉴别诊断

1、坏死性小肠结肠炎

于生后7～10天发病，多见于未成熟儿，主要症状有发热、呕吐、腹胀、便血。腹部X线片无钙化斑可鉴别。

2、新生儿胃穿孔

病因不清，可能与新生儿胃酸偏高，胃内压增高及先天性胃壁发育缺陷有关。患儿于生后2～3天内发病，出现典型的新生儿腹膜炎的症状及体征，与腹膜炎型胎粪性腹膜炎极相似。X线片可见大量液气腹，其穿孔率占90%～100%，胎粪性腹膜炎气腹的出现率仅为50%左右，胃泡影多消失。

治疗

（一）治疗

如临床表现为不完全性肠梗阻，原则上应尽可能采用非手术疗法，如临床表现为腹膜炎或完全性肠梗阻，应及早手术治疗；如腹膜炎有极度腹胀时，应立即腹腔穿刺，常可抽到稠厚的绿色液和大量气体，以缓解腹胀而改善呼吸窘迫，同时进行充分术前准备。手术方法依据局部病理和全身具体情况而定，如找到穿孔部位，多数情况下，缝合风险大且困难，可行穿孔近端肠管的造瘘，如伴有肠闭锁等病变进行相应处理。如穿孔处未找到，可作单纯腹腔引流术。如系局限性气腹型，则以腹腔引流为主。如系粘连性肠梗阻，应以单纯分离松解粘连、解除梗阻为原则，对于钙化斑块不宜强行剥除，以免再发穿孔。如未能发现梗阻部位，可作捷径吻合术。遇肠管粘连成团而较局限者，情况允许可作肠切除术，亦可施行肠造瘘术。

（二）预后

胎粪性腹膜炎的死亡率甚高，虽近年来有所下降，但仍在30%～50%左右。绝大多数患儿因肠造瘘需要多次手术。一期肠吻合或保守治疗成功者仅占5%～10%左右。一旦临床治愈，一般并无症状。但因腹腔内仍遗留有广泛粘连，少数病例经常或偶尔有粘连性肠梗阻的症状出现，多数病例均可随年龄的增加而获治愈。腹腔内钙化灶亦随年龄的增长而逐渐吸收，钙化影将不断紧缩、变小、变淡以致最后全部消失。

日常护理

1、术前护理

（1）按小儿外科术前护理常规。

（2）禁食，持续胃肠减压，并注意引流物的性状及量。

（3）恒温箱保暖，防止发生硬肿症。

（4）加强呼吸管理，取头高侧卧位，酌情给氧。

（5）有计划及时输液，纠正水、电解质紊乱，改善全身状况，准确记录出入。

（6）病情观察

①精神状态，哭声情况。

②生命体征，神志，尿量及四肢末梢循环情况。

③观察有无脱水症状如皮肤黏膜千燥，弹性差，囟门凹陷等。

④消化系统症状：呕吐、排便、肠鸣音及腹部情况等。

⑤观察有无硬肿症发生。

2、术后护理

（1）按小儿外科术后护理常规。

（2）麻醉清醒后予半卧位，定时翻身、拍背。

（3）持续胃肠减压，保持引流通畅，促进其消化功能的恢复。

（4）静脉输入高营养物质，预防低蛋白血症及贫血；加强输液管理，以免外渗导致组织坏死。

（5）注意观察：精神状态，生命体征，哭声，尿量（必要时每小时尿量），消化道症状（恶心、呕吐、排便等）及腹部情况等，准确记录24小时出入量，警惕水、电解质紊乱及肠道并发症发生。

（6）术后4～5天，患儿胃肠功能恢复，可进少量糖水；如无呕吐，再进流质或母乳，应从少量开始。

（7）预防感染，按医嘱应用抗生素。

防治措施