流行病学

目前认为DLB仅次于阿尔茨海默病（AD），在神经变性病所致的痴呆中居第二位。DLB发病年龄在50～85岁之间，平均发病年龄是75岁，男女比例为4:1。一项基于人群资料的系统性综述结果显示，在65岁以上老年人中DLB的患病率为0～5%，占所有痴呆的0～30.5%。

临床类型和分类

病因与发病机制

DLB的病因和发病机制尚未明确。多为散发，偶有家族遗传性发病。DLB典型的病理改变为路易小体，路易小体的主要成分是α-突触核蛋白和泛素等，这些异常蛋白的沉积可能导致神经元功能紊乱和凋亡。

1、α-突触核蛋白基因突变

α-突触核蛋白是一种由140个氨基酸组成的前突触蛋白，以新皮质、海马、嗅球、纹状体和丘脑含量较高，基因在第4号染色体上。正常情况下α-突触核蛋白二级结构为α螺旋。研究证明，α-突触核蛋白基因突变可导致蛋白折叠错误和排列混乱。纤维状呈凝团状态的α-突触核蛋白积聚物，与其他蛋白质一起形成了某种包涵物，即通常所说的路易小体。α-突触核蛋白基因有4个外显子，如209位的鸟嘌呤变成了腺嘌呤，即导致氨基酸序列53位的丙氨酸被苏氨酸替代，破坏了蛋白的α螺旋，而易于形成β片层结构，后者参与了蛋白质的自身聚集并形成淀粉样结构。

2、Parkin基因突变

泛素-蛋白水解酶系统存在于真核细胞的内质网和细胞质内，主要包括泛素和蛋白水解酶两种物质，它们能高效、高选择性地降解细胞内受损伤的蛋白，避免异常蛋白的沉积，因此发挥重要的蛋白质质量控制作用。在此过程中，受损蛋白必须要和泛素结合才能被蛋白水解酶识别，该过程称为泛素化。泛素化需要多种酶的参与，其中有一种酶称为底物识别蛋白（parkin蛋白或E3酶），该酶由Parkin基因编码。如果Parkin基因突变导致底物识别蛋白功能损害或丧失，则上述变异的α-突触核蛋白不能被泛素化降解而在细胞内聚集，最终引起细胞死亡。

症状

临床表现可归结为3个核心症状：波动性认知障碍、视幻觉和帕金森综合征。

1、波动性认知障碍

认知功能损害常表现为执行功能和视空间功能障碍，而近事记忆功能早期受损较轻。视空间功能障碍常表现得比较突出，患者很可能在一个熟悉的环境中迷路，比如在吃饭的间隙去洗手间，出来后可能无法找到回自己餐桌的路。相对于AD渐进性恶化的病程，DLB的认知功能具有波动性。患者常出现突发而又短暂的认知障碍，可持续几分钟，几小时或几天，之后又戏剧般地恢复。比如一个患者在和别人正常对话，突然沉默不语，两眼发直，几小时后突然好转。患者本人对此可有特征性的主观描述“忽然什么都不知道了，如同坠入云里雾里”，在此期间患者认知功能、定向能力、语言能力、视空间能力、注意力和判断能力都有下降。DLB患者这种认知功能的波动本质上是注意力和警觉程度的波动，患者及家属常常不会主动提供相应的病史，可询问家属是否存在间断性白天睡眠过多或发作性言语混乱等情况。

2、视幻觉

50%～80%的患者在疾病早期就有视幻觉。视幻觉的内容活灵活现，可以是痛苦恐怖的印象，也可以是愉快的幻觉，以至患者乐意接受。早期患者可以分辨出幻觉和实物，比较常见的描述包括在屋子内走动的侏儒和宠物等。视幻觉常在夜间出现。听幻觉、嗅幻觉也可存在，出现听幻觉时患者可能拿着未连线的电话筒畅聊，或者拿着亲友的照片窃窃私语。后期患者无法辨别幻觉，对于旁人否定会表现得很激惹。

3、帕金森综合征

主要包括运动迟缓、肌张力增高和静止性震颤。与经典的帕金森病相比，DLB患者的肌强直较运动缓慢和震颤更严重，且常为双侧对称性且症状较轻。

4、其他症状

有睡眠障碍、对抗精神病类药物过度敏感、自主神经功能紊乱和性格改变等。快速动眼期睡眠行为障碍被认为是DLB最早出现的症状。患者在快速动眼期睡眠会出现肢体运动和梦呓。DLB患者对抗精神病类药物极度敏感，这类药物会加重运动障碍、自主神经功能障碍和认知障碍，导致全身肌张力增高，重者可出现抗精神药物恶性综合征而危及生命。自主神经功能紊乱常见的有体位性低血压、性功能障碍、便秘、尿潴留、多汗、少汗、晕厥、眼干口干等。自主神经紊乱可能由于脊髓侧角细胞损伤所致。性格改变常见的有攻击性增强、抑郁等。

并发症

可伴有自主神经功能紊乱的症状及抑郁、性欲减退、睡眠障碍、纳差、周身乏力疼痛等。

实验室检查

DLB没有特异性的实验室检查方法，因此检查的目的是鉴别诊断。需要进行的检查有：血常规、甲状腺功能、维生素B₁₂水平、梅毒抗体、莱姆病抗体、HIV抗体检查等。

诊断要点

2005年McKeith等对DLB诊断标准进行了修订，具体如下：

1、诊断DLB必须具备的症状

（1）就总体病程而言认知功能进行性下降，以致明显影响社会或职业功能。

（2）认知功能以注意、执行功能和视空间功能损害最明显。

（3）疾病早期可以没有记忆损害，但随着病程发展，记忆障碍越来越明显。

2、三个核心症状

如果同时具备以下三个特点之二则诊断为很可能的DLB，如只具备一个，则诊断为可能的DLB。

（1）波动性认知功能障碍，患者的注意和警觉性变化明显。

（2）反复发作的详细成形的视幻觉。

（3）自发的帕金森综合征症状。

3、提示性症状

具备一个或一个以上的核心症状，同时还具备一个或一个以上的提示性症状，则诊断为很可能的DLB；无核心症状，但具备一个或一个以上的提示性症状可诊断为可能的DLB。

（1）REM期睡眠障碍。

（2）对抗精神病类药物过度敏感。

（3）SPECT或PET提示基底节多巴胺能活性降低。

4、支持证据（DLB患者经常出现，但是不具有诊断特异性的症状）

（1）反复跌倒、晕厥或短暂意识丧失。

（2）自主神经功能紊乱（如直立性低血压、尿失禁）。

（3）其他感官的幻觉、错觉。

（4）系统性妄想。

（5）抑郁。

（6）CT或MRI提示颞叶结构完好。

（7）SPECT/PET提示枕叶皮层的代谢率降低。

（8）间碘苄胍（MIBG）闪烁扫描提示心肌摄取率降低。

（9）脑电图提示慢波，颞叶出现短阵尖波。

5、不支持DLB诊断的条件

（1）脑卒中的局灶性神经系统体征或神经影像学证据。

（2）检查提示其他可导致类似临床症状的躯体疾病或脑部疾病。

（3）痴呆严重时才出现帕金森综合征的症状。

6、对症状发生顺序的要求

对于路易体痴呆，痴呆症状一般早于或与帕金森综合征同时出现。对于明确的帕金森病患者合并的痴呆，应诊断为帕金森病痴呆。如果需要区别帕金森病痴呆和DLB，则应参照“1年原则”，即帕金森症状出现1年内发生痴呆，可考虑DLB，而1年后出现的痴呆应诊断为帕金森性痴呆。

鉴别诊断

1、AD?

主要表现为进行性认知功能减退，常因遗忘、虚构使幻觉描绘含糊不清，精神行为异常，中晚期病人可有锥体外系症状，不易与DLB区分。DLB认知障碍表现为波动性，视幻觉内容具体、生动，患者可形象描述和深信不移；有明显视觉受损，锥体外系表现较早出现，CT及MRI显示弥漫性皮质萎缩。???

2、帕金森病（PD）?

部分PD患者晚期可出现痴呆，药物治疗中可产生视幻觉，临床酷似DLB，但PD患者的痴呆症状多在发病数年后出现，以皮质下痴呆为特点，运动障碍突出，用左旋多巴症状消失。DLB患者早期有波动性认知障碍，运动障碍表现为强直、少动，很少出现典型的静止性震颤；对左旋多巴的治疗反应通常较差。???

3、血管性痴呆?

常有明确的卒中史及神经系统局灶体征，病情呈阶梯性进展，神经影像学清晰提示梗死性或出血性病灶，易与DLB鉴别。???

4、克-雅病（CJD）?

以痴呆及锥体外系受损为特征，病情进展较快，锥体外系体征多样，可有肌阵挛及癫痫发作，典型脑电图改变有助于诊断。???

5、进行性核上性麻痹（PSP）?

出现眼球运动障碍前PSP与DLB较难鉴别，PSP痴呆为皮质下痴呆，症状无波动性，视幻觉少见。

治疗

（一）治疗

目前尚无特异性治疗方法，用药主要是对症治疗。对于改善认知，目前疗效比较肯定的是胆碱酯酶抑制剂，可作为首选药物，多奈哌齐对改善视幻觉有一定作用，卡巴拉汀对改善淡漠、焦虑、幻觉和错觉有效。同时，胆碱酯酶抑制剂对改善运动障碍也有一定效果。美金刚对于临床整体情况和行为障碍有轻度缓解作用。对于患者的REM期睡眠障碍可在睡前给予小剂量氯硝西泮。

由于DLB患者对抗精神病类药物极度敏感，因此当患者出现显著的精神症状时应首先考虑胆碱酯酶抑制剂和（或）减少帕金森病药物的用量。如确需使用抗精神病药物，可谨慎选用新型非典型抗精神病药物如奥氮平、利培酮、喹硫平等，需从极小剂量开始使用并密切观察不良反应。经典抗精神病药物如氟哌啶醇和硫利达嗪可用于AD，但禁忌用于DLB。选择性5-HT受体再摄取抑制剂对改善情绪有一定作用。

左旋多巴有可能加重视幻觉，当运动障碍影响日常生活能力时，可酌情从最小剂量、缓慢增量给药。多巴胺受体激动剂的治疗效果常不如左旋多巴明显。

（二）预后

本病预后不佳。寿命预期为5～7年，较AD短。患者最终死因常为营养不良、肺部感染、摔伤、压疮等。

日常护理

1、重视病前调护，预防或减缓痴呆的发生

老年痴呆是缓慢发生的疾病，多数病人说不出明显的发病日期，而且目前尚无特效药物治疗。因此应积极防治导致痴呆的各种危险因素，如不良的生活方式和饮食习惯、情绪抑郁、环境污染等。老人在离退休后，应积极参加社会活动，广交朋友，培养兴趣，从事力所能及的脑力和体力活动，与子女生活在一起，不脱离家庭，不脱离社会。

2、一般护理

做好基础护理，保持病床清洁、干燥，常用物品置于显眼和靠近的地方，以利患者随时使用；病室要保持整齐、安静，注意安全，防止跌倒引|起外伤。防治各种感染，特别是慢性肺部及尿路感染；保持口腔清洁卫生，必要时做口腔特殊护理；注意加强皮肤护理，保持皮肤清洁，以防褥疮的发生。

3、调整起居

（1）起居应有规律，按时起床和就寝、进餐，使之生活接近正常规律。保证充足、高质量的睡眠，特别是精神兴奋型患者，更应注意，每天应保证有6至8小时的睡眠，夏天尽量午睡。失眠者可给予小剂量的安眠药，衣着宜适中，室温宜偏凉。抑郁型大多喜卧多寐，应调整睡眠，白天多给一些刺激，鼓励病人做一些有益、有趣的手工活动及适当的体育锻炼。

（2）维持良好的个人卫生习惯，减少感染的机会。长期卧床者要定期翻身、拍背，预防褥疮等护理。对病情较重的病人，要协助料理生活，照顾营养饮食、衣着冷暖和个人卫生。

4、饮食护理

饮食宜清淡，饥饱适宜，不可吃刺激性食物，忌烟酒、咖啡、浓茶，多吃蔬菜，尤其对那些形体肥胖者。一日三餐应定量、定时，尽量保持病人平时的饮食习惯，对吞咽有困难者应给以缓慢进食，不可催促，以防噎食及呛咳。对少数食欲亢进、暴饮暴食者，要适当限制食量，以防止其因消化吸收不良而出现呕吐、腹泻。

5、情志调理

此病易受忧郁、悲伤、愤怒等不良情绪的影响，所以应掌握病人的心态，用良好的语言表情、态度和行为去影响病人，建立相互信任的护患关系，帮助病人调整不良心态，促进疾病恢复，提高生存质量。此外，病人家庭和睦、子女孝顺对病人的情绪有良好影响。

6、生活自理能力训练

人的大脑、躯体、四肢的功能都是用则进、不用则退。对轻度痴呆的老人，要督促患者自己料理生活，鼓励患者参加社会活动，使患者与周围环境有一定接触，培养对生活的兴趣，活跃情绪，减缓精神衰退。对中、重度痴呆老人，家属要帮助病人料理个人生活，训练生活自理能力，延缓智能衰退如梳洗、进食、叠衣被、如厕，并要求其按时起床等。

防治措施

尚无有效的预防方法，对症处理是临床医疗护理的重要内容。早期诊断、早期治疗，则或会减缓痴呆不可逆进程。