流行病学

慢性硬膜下血肿临床并不少见，好发于中老年人，平均年龄约63岁。在硬膜下血肿中约占25%，占颅内血肿的10%。其中双侧血肿发生率高达14.8%。本病可因轻微颅脑创伤引起，甚至不能记忆有创伤史，起病隐匿，临床表现无明显特征，容易误诊。从受伤到发病时间，一般为1～3个月。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

能够询问出头部外伤史者不足50%，有时外伤非常轻微。其他危险因素：酗酒、癫痫、脑脊液分流、凝血功能障碍（包括抗凝药物治疗）以及患者易于跌倒（如既往脑血管病）。

（二）发病机制

老年患者由于脑组织体积减小，硬膜下间隙增大，因此血肿厚度常更大。典型的慢性硬膜下血肿为“酱油色”陈旧不凝血。关于出血原因，可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关，遇到轻微惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血。血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗血凝作用，使血肿腔内失去凝血功能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。慢性压迫使脑供血不全和脑萎缩更加显著，造成此类患者的颅内压增高程度与血肿大小不成比例；早期包膜较薄，如及时做血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈；久后包膜可增厚、钙化或骨化。

症状

有轻微颅脑创伤史或创伤史已不能记忆。伤后长时间内无症状，或仅有头痛、头昏等症状。常于伤后2～3个月逐渐出现恶心、呕吐、复视、视物模糊、侧肢体无力、精神失常等临床症状及体征。

1、慢性颅内压增高症状

如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。

2、血肿压迫所致的局灶症状和体征

如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。

3、脑萎缩、脑供血不全症状

如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。

并发症

小儿慢性硬膜下血肿多见视盘水肿或视网膜出血，皮质的受压出现局灶性神经损害征象，轻瘫或锥体束征阳性，中枢性面瘫、失语或癫痫等。

老年脑颅外伤包括CSDH的另一特点是容易出现各种并发症，如肺部及血肿腔感染、低颅压、应激性溃疡、血肿再发、心肾功能不全及血栓性静脉炎等。

实验室检查

诊断要点

由于这类病人的头部损伤往往轻微，出血缓慢，加以老年人颅腔容积的代偿间隙较大，故常有短至数周、长至数月的中间缓解期，可以没有明显症状。嗣后，当血肿增大引起脑压迫及颅内压升高症状时，病人早已忘记头伤的历史或因已有精神症状、痴呆或理解能力下降，不能提供可靠的病史，所以容易误诊。因此，在临床上怀疑此症时，应尽早施行辅助检查，明确诊断。以往多采用脑超声波、脑电图、同位素脑扫描或脑血管造影等方法辅助诊断。近年来临床都采用CT扫描，不但能提供准确诊断，而且能从血肿的形态上估计其形成时间，而且能从密度上推测血肿的新旧。但对某些无占位效应或双侧等密度慢性硬膜下血肿的病人，MRI更具优势。

鉴别诊断

1、创伤性硬膜下积液

亦可称创伤性硬膜下水瘤。为创伤造成的蛛网膜撕裂，脑脊液经蛛网膜瓣状裂口进入硬膜下腔而不能反流，以致形成张力性水囊肿。临床表现与硬膜下血肿相似，慢性积液多为无色透明的液体，蛋白质含量稍高于正常脑脊液，但低于慢性硬膜下血肿。头颅CT扫描与慢性硬膜下血肿亦很难鉴别。MRI检查对于颅内血肿很敏感，具有较好的鉴别价值。

2、脑蛛网膜囊肿

致病原因不明，可能为先天性脑叶发育不全，病变多位于颅中窝和外侧裂表面，临床表现与慢性硬膜下血肿相似，常被误诊。CT扫描为低密度，且形状呈方形或不规则，这与慢性血肿呈规则的新月形不同。

3、颅内肿瘤

脑脓肿及肉芽肿等占位病变易与慢性硬膜下血肿混淆，区别是无头部创伤史，借助头颅CT扫描及MRI检查可以明确诊断。

4、正常颅压脑积水、脑萎缩、神经症等

可表现为记忆力减退、理解差、智力下降、精神障碍等，易误诊。区别是无颅内压增高症状，影像学检查可确诊。

治疗

（一）治疗

手术指征：①临床出现颅内高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征；②CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度＞10mm、单侧血肿导致中线移位＞10mm；③无临床症状和体征或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度＜10mm、中线移位＜10mm的患者可采取动态临床观察。

治疗慢性硬膜下血肿常见的手术方案如下：①钻1个或2个骨孔，用温生理盐水持续灌洗直至流出的濯洗液清亮。然后，留置引流管引流24～48小时。②开颅硬膜下包膜切除术适合上述方法处理后反复复发的病例。可能是由于从包膜渗出导致复发，这时开颅手术不失为一安全有效的手段。不要试图切除深部粘连于脑组织表面的脏层包膜。

清除血肿后，患者保持平卧或头低脚高位，术后度增高水负荷，24～48小时拔除引流管，有助于使脑组织膨胀，排出残存的硬膜下液体，减少液体的存留和防止血肿复发。

虽然上述方法一般治疗结果良好，但也可能出现严重的并发症：①癫痫：包括难以控制的癫痫持续态。60%的75岁以上患者脑组织迅速减压后立即出现血肿下脑皮质充血，可能是与脑内出血和癫痫并发症有关，75岁以下患者无这一现象发生。所有并发症更容易发生于老龄和体弱患者。②脑内出血发生率0.7%～5.0%，严重影响预后，1/3患者死亡，另外1/3重残。③脑组织膨胀不良和（或）硬膜下积血/积液复发。④张力性气颅。⑤硬膜下积脓：也可见于未手术治疗的硬膜下积液/血肿。

（二）预后

积液/血肿液排出约20%以后，硬膜下的压力降低接近0，这时临床症状将出现好转。硬膜下压力高的患者比压力低者脑组织膨胀和临床症状的缓解更快。治疗后CT检查常见有硬膜下液体残留，但临床症状的好转并不一定有CT上积液的完全消失。术后第10天CT可见液体残留者占78%，40天以后占15%，完全吸收有可能需要长达6个月。建议不要处理术后的积液残留，尤其是在20天以内，除非CT所见病变扩大和患者症状不恢复或恶化。

日常护理

1、严密观察病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的异常变化，及时通知医生。

2、给予头部置冰袋、物理降温或药物治疗。

3、伤后昏迷者禁食24h时，病情平稳可给予鼻饲流质饮食，伤后清醒者给予高蛋白、高维生素等及易消化的高热饮食。

4、加强基础护理，保持病房安静，避免不良刺激。

5、病室安静、整洁、通风，限制人员探视。对于躁动不安的病人要注意安全保护，防止意外发生。

6、保持呼吸道通畅，及时吸痰，给予氧气吸入。

7、头部抬高15～30°，以利于颅内静脉回流，防止颅内压增高。

8、严密观察引流液颜色、性质、量，保持引流袋通畅，避免扭曲、脱落，每日更换引流袋。

9、健康指导

（1）饮食以高蛋白、高纤维素、低脂肪易消化的食物，如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等。

（2）注意劳逸结合，保证睡眠，可适当地进行户外活动，颅骨缺损者要带好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外。

（3）告知病人颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后进行。

（4）按医嘱服药，不得擅自停药，出院后1个月门诊随访。

（5）加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。

（6）外伤性癫痫病人不能单独外出、攀高、驾车，应长期服用抗癫痫药。

防治措施

重视围生期保健，防止早产、难产；提高接生技术，防止新生儿颅脑损伤；看护好各年龄段小儿，防止脑外伤；生后常规补充维生素K，防止维生素K缺乏引起的自发性出血症。

年老体弱患者，尤其是行动不便者，需有陪护，防止摔伤，以免发生意外。