流行病学

PLCH可以在任何年龄发病，就诊的患者多为20～40岁男性多于女性。近年的报道男女发病比例均等，可能反映了女性吸烟者的增加。绝大多数PLCH发生于吸烟者，特别是吸烟大于20包年者。多数PLCH患者是重度吸烟者，但吸烟史较短的患者也可以发生PLCH。戒烟后PLCH患者的胸部影像可以好转，终末期PLCH接受肺移植的患者，如果继续吸烟，PLCH可能再发。尽管PLCH发病与烟草吸人有关，吸烟量与PLCH疾病的严重程度没有相关性。个案报道，PLCH在淋巴瘤放疗和（或）化疗后也可以发病。绝大多数PLCH是散发病例，也有个别PLCH家族病例的报道，其发病与基因的相关性，尚不清楚。PLCH在高加索人发病，黑人和其他种族的发病相对较少，目前没有关于PLCH发病种族差异的流行病学资料。

临床类型和分类

病因与发病机制

PLCH病因不明，无明确的遗传易感性。吸烟与PLCH的发病密切相关。蛙皮素是一种神经内分泌细胞产生的神经肽，在吸烟者的肺脏中生成增加。蛙皮素样肽类对单核细胞有化学趋化作用，促使上皮细胞和成纤维细胞有丝分裂，刺激细胞因子分泌。蛙皮素假说认为蛙皮素样肽类生成的增加对PLCH发病起着重要的作用。烟草吸入通过气道神经内皮细胞释放的蛙皮素样多肽（BLP）激活肺泡巨噬细胞。吸烟中的其他抗原，包括烟草糖蛋白（TGP），刺激肺泡巨噬细胞产生细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF-α）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（?GM-CSF）或其他介质，可能会增强LCs的募集和活化。也有研究发现，尼古丁使树突状细胞的吞噬活动明显降低，抑制树突状细胞产生前炎症因子（特别是IL-12），降低树突细胞诱导T细胞分化为T辅助细胞1型的能力。目前尚没有直接证据证明烟草导致PLCH的发生。

PLCH中，调节白细胞和内皮细胞相互作用的黏附分子的表达发生了改变。PLCH患者的肺组织中可见LCs的细胞间黏附分子-1（ICAM-1）表达，以及其他白细胞黏附分子，如β₁和β₂整联蛋白的表达。这些发现的重要性及其与PLCH的相关性仍有待阐明。

病毒感染可能是PLCH潜在的病因之一。但是，尚无确切的资料证实病毒感染作为病因在PLCH中的作用。

PLCH与恶性肿瘤有关。淋巴瘤，包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，均报道与PLCH有关。但无法区分烟草或PLCH的致癌作用。

症状

PLCH的临床表现存在差异，10%～25%的患者没有呼吸道症状，因而容易漏诊，或在病情较重出现干咳和活动后呼吸困难时才被发现。15%～30%的患者伴有全身症状，如消瘦、乏力、发热、盜汗和食欲减退。患者出现全身症状时，应注意检查是否合并潜在的肿瘤。约10%的患者由于胸膜下囊腔破裂导致自发性气胸，可以是本病的首发症状。疾病发展过程中，约1/5的患者出现胸痛和反复发作的气胸。咯血少见，仅见于5%的PLCH患者，大多数并非PLCH引起，提示合并肺真菌球或肺癌。体格检查肺脏多无异常发现，杵状指少见。终末期患者可见肺动脉高压和肺心病的体征。

成人PLCH大多数是单系统受累，不足1/5的患者具有其他器官受累的表现，包括骨骼受累（<20%患者）引起疼痛，髋关节受累时出现跛行，胸骨受累表现为胸骨痛；累及下丘脑（<5%患者）引起尿崩症，出现多尿、烦渴；皮肤LCH引起的皮疹；浅表淋巴结受累引起淋巴结肿大；甲状腺受累引起甲状腺肿大，功能异常；肝脏和脾脏受累引起腹部不适。

并发症

实验室检查

实验室检查不具有特异性，外周血嗜酸性粒细胞、免疫球蛋白、自身抗体，以及血清血管紧张素转换酶通常在正常范围。

诊断要点

中青年吸烟者，胸部HRCT为双肺对称性的结节和囊腔影，以上中肺野为著，不累及肋膈角，结合BALF中CD1a阳性的LCs大于5%，可以临床诊断为PLCH。由于TBLB取得的组织块小，诊断阳性率低，对于临床不能明确诊断的病例，通常需要采取外科肺活检。肺脏组织病理显示典型的以细支气管为中心的星状间质性结节和囊腔，肺LCs的CD1a和S-100染色阳性，可以诊断。诊断PLCH的患者，还需要检查肺外器官受累情况，如髋骨、皮肤、垂体、淋巴结、甲状腺、肝脏和脾脏等。

鉴别诊断

1、结节病

当病变仅表现为多发性结节时，鉴别诊断应考虑结节病，它是系统性肉芽肿性疾病，累及全身多脏器，如外周淋巴结、皮肤、眼、关节、肾脏、神经系统等。其呼吸道症状轻微，少数有发热，胸片有双肺门及纵隔对称性淋巴结肿大、伴或不伴肺内结节样、纤维化改变，Kvein试验阳性，sACE升高，5UPPD阴性或弱阳性，BAL中T细胞增多、CD4/CD8升高，高尿钙，高血钙，血浆免疫球蛋白增高。鉴别依赖于肺组织活检。

2、韦格纳肉芽肿

病变除发热、乏力、体重下降、畏食等全身表现，常有肺、眼、皮肤、关节等多器官累及，化验检查有贫血、血沉增快、白细胞增高、血尿、蛋白尿、C-ANCA阳性。胸片有肺浸润影或空洞形成。确诊依靠病理检查。

3、过敏性肺泡炎

发病前常有明确的有机抗原接触史，尤其是脱离特异抗原后症状减轻，有呼吸困难、干咳、发热症状，无全身系统受累表现，体检有双肺散在捻发音及湿啰音，胸部X线变化多端，并呈游走性改变，肺功能检查呈限制性通气功能障碍为主，弥散功能下降。BAL中淋巴细胞增多。血清特异性抗体阳性，必要时肺活检明确诊断。

4、粟粒性肺结核

粟粒性肺结核常发生于儿童或青少年，有发热、全身中毒症状。X线显示病灶细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节，组织学或细菌学检查不难鉴别。

5、转移瘤

由其他原发部位的原发性肿瘤或肺内肿瘤经淋巴管转移所致，肺门和纵隔淋巴结同时受侵及。原发肿瘤以胃、乳腺和肺为常见。原发灶很小而肺门淋巴结肿大明显，但很多为单侧性，而且病变发展快，患者全身情况差。

6、特发性肺纤维化

好发于中老年人，病变范围是肺脏，一般不涉及肺外脏器，临床上以干咳和进行性呼吸困难加重为主要表现。肺功能检查障碍程度较重；BALF检查以中性粒细胞为主；蜂窝样改变位于肺基底部胸膜下，其间肺组织也呈纤维化样异常；预后差。本病多见于青少年和成人，病变除肺组织外，还有骨骼。临床呼吸系统症状相对较轻，同时有骨骼痛；BALF检查以嗜酸性粒细胞为主；预后良好。两者最后的确诊依赖于肺组织活检。

7、淋巴管平滑肌瘤病

本病以囊泡影为主时应与淋巴管平滑肌瘤病相鉴别。本病肺囊泡常为不规则怪异形，与结节并存，主要位于上肺野。淋巴管肌瘤肺囊泡形状规则一致，呈弥漫性分布，并伴有乳糜胸液，多发生于不吸烟的育龄女性。

8、支气管扩张

常有慢性咳嗽、咳脓痰和反复咯血的病史。囊状支气管扩张的壁较厚，沿支气管树分布，并可见双轨状与静脉曲张样扩张的支气管存在，一般鉴别无困难。

9、肺气肿

一般继发于慢性支气管炎，有反复咳嗽、咳痰病史。影像学上肺气肿为无壁透亮区，两肺底受累，这与PLCH明显不同。

治疗

（一）治疗

PLCH是一种罕见疾病，尚无确切的治疗方案对这种病是有效的。也有部分病例虽未经治疗，但临床症状无进展或可自行缓解。

1、戒烟

戒烟可以使部分患者症状趋向稳定，甚至一些患者，影像学和肺功能也有改善。虽然目前尚未证实戒烟对改善疾病的预后有确切的疗效，但由于吸烟与疾病密切相关，因此这类患者应尽可能劝说其戒烟。

2、糖皮质激素

适用于肺内病变以结节或网结节改变为主时。常用药物有泼尼松。

3、化疗药物

长春新碱、依托泊苷、硫嘌呤、甲氨蝶呤等化疗药物已被用于多器官受累或对糖皮质激素治疗无反应的疾病进展期的患者中。PLCH的临床治疗中仍可选择全身化疗。对多数患者，PLCH与肿瘤化疗相比，强度宜弱，时间宜短。当化疗停止后病情复发时可。

4、免疫调节药

环孢菌素、2-氯脱氧腺苷、IL-2、干扰素有个案成功治疗的报道。

5、肺移植

对合并严重呼吸功能受损、影响生存期及生活质量时，应考虑肺移植。目前无确切的手术指征。但有报道移植肺再出现PLCH病变，并伴有肺功能的迅速恶化。因此，此项治疗方法对生存率的影响尚未确定。

（二）预后

戒烟对PLCH的远期疗效还需要长期的临床研究。30%～40%的PLCH患者病情逐渐进展。10%～20%的患者早期的症状严重，如反复发生气胸、呼吸衰竭和肺动脉高压。提示PLCH预后不良的因素包括发病年龄高、全身症状持续存在、反复发生气胸、肺外受累、肺脏弥漫的囊腔改变，以及肺动脉高压。

日常护理

1、心理护理

患者家属应加强与患者的沟通，在与患者沟通过程中应表现出富有爱心、保持热情、耐心、细心倾听患者的主诉或困惑，尽自己所能帮助患者解决实际问题，减轻患者对疾病未知的焦虑、恐惧心理。家属多陪伴患者，使其树立战胜疾病的信心，促进疾病早日康复。

2、用药护理

患者一定要谨遵医嘱用药，按时按量服用药物，不可自行增减药量，以免造成不良后果。

3、饮食护理

生病期间，患者的饮食要以清淡易消化为主，避免辛辣刺激。食欲不振的患者，根据饮食习惯，少食多餐，注意营养的搭配，保证饮食营养丰富，避免营养不良影响疾病的预后。

4、生活管理

患者应避免剧烈运动，日常生活中的体育锻炼要以不感到疲倦为准，注意休息。

5、复诊须知

谨遵医嘱按时复诊，根据医生安排复查血气分析、胸部X线/CT等项目，以评估病情是否好转。

防治措施