流行病学

胸腔感染的病原谱随着地区流行病学不同而存在差异，并随着时间而变化。抗生素使用前的时代，脓胸的病原体以肺炎链球菌为主（60%～70%），其次是化脓链球菌和金黄色葡萄球菌。目前发达国家社区获得性胸腔感染的病原体仍以G⁺球菌为主：米氏链球菌最多见（30%～50%），其次是肺炎链球菌和其他种类链球菌；金黄色葡萄球菌约占11%。社区获得性胸腔感染中G^-需氧菌约占9%，包括肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌和大肠杆菌，而厌氧菌约占20%，主要包括梭杆菌属、拟杆菌属和消化链球菌属。医院内获得性胸腔感染培养阳性的患者中金黄色葡萄球菌约占50%，2/3为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，G^-需氧菌约占30%，以大肠杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌常见，厌氧菌约占13%。厌氧菌与G^-杆菌的混合感染也比较常见，常发生于老年患者及有多种合并症的患者。

临床类型和分类

按病程发展分为急性和慢性脓胸。按病变累及的范围分成局限性脓胸和全脓胸。若合并胸膜腔积气则称为脓气胸。

病因与发病机制

致病菌常见为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、结核杆菌、厌氧菌、放线菌、奴卡菌等。

1、急性脓胸

继发于下列情况：肺部感染如细菌性肺炎、支气管扩张、肺脓肿；胸部损伤后感染；胸腔内手术后感染；肝脓肿、膈下脓肿溃破穿入胸腔：血源性感染；肺梗塞继发感染；椎旁冷脓肿溃破穿入胸腔继发细菌感染；自发性食管破裂；纵隔畸胎瘤感染破裂及免疫功能低下等。

2、慢性脓胸

常见的原因是：急性脓胸治疗不及时或不彻底；肺内慢性病变（肺癌、肺脓肿等）并有支气管胸膜瘘；胸膜腔内异物存留（弹片、骨片、缝线等）；结核性脓胸继发感染；放线菌、奴卡菌或真菌胸膜感染；恶性胸腔积液继发感染。

致病菌作用于胸膜腔，使胸膜发生充血、水肿及液体渗出。早期为稀薄的浆液，随后纤维蛋白与炎性细胞增多，转为脓性。脓液积聚于胸膜腔，肺受压萎陷，引起呼吸循环障碍。积脓可侵蚀肺实质及胸壁，形成胸膜支气管瘘、胸壁脓肿、胸膜胸壁瘘。慢性脓胸时，胸膜增厚粘连、纤维化，可引起胸廓容积变小，肺限制性通气功能障碍。

症状

急性脓胸患者常有高热、脉速、呼吸急促、胸痛、纳差、全身乏力、白细胞增多等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。体检患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴有发绀和休克。脓胸的病理改变虽有不同阶段之分，但并无明确的时间界限。慢性脓胸患者往往有消瘦、贫血、血浆蛋白减低以及不同程度的慢性全身中毒症状，如低热、乏力、食欲差等。查体可见患侧胸壁下陷、胸廓呼吸动度受限、肋间隙变窄，部分患者有脊柱侧弯，出现杵状指（趾）等全身多系统的改变。胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减低或消失。

并发症

脓胸常见于有合并症和全身或肺部宿主防御功能异常者如患有糖尿病、长期使用激素、支气管扩张症、慢阻肺、肺结核和肺癌的患者。口腔疾病、过度使用镇静药、酗酒、癫痫发作、神志不清、胃食管反流等均可增加厌氧菌性脓胸的发生。

实验室检查

1、外周血白细胞

计数增高，中性粒细胞增至80%以上，有核左移。

2、胸腔穿刺抽液

是进行诊断和选择治疗方案的重要依据。要观察脓液的性状，质地稀稠，有无臭味，同时做涂片镜检、细菌培养及药敏实验，以指导临床用药。胸水中白细胞计数对诊断脓胸缺乏统一标准，因为脓液中的白细胞可以溶解，导致其数量减少。而肺炎旁无菌性胸腔积液白细胞计数可明显增高，以中性粒细胞为主。脓性胸腔积液胸水的pH和糖含量降低，LDH水平增高。

诊断要点

根据临床表现和辅助检查，首先确定胸腔积液的存在，胸腔穿刺抽得脓液即可确诊。对胸水外观脓性表现不明显者，如胸水pH和糖含量降低、LDH水平增高，结合胸水涂片革兰染色或细菌培养阳性也可明确诊断。

鉴别诊断

脓胸早期需与其他非化脓性胸腔积液包括结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、风湿性疾病胸膜累及鉴别；脓液形成后需与乳糜胸及假性乳糜胸鉴别。通过胸水革兰染色涂片、培养、细胞计数及分类、糖、生化等化验一般不难鉴别。

治疗

（一）治疗

急性脓胸经过有效的抗生素治疗并及时排出脓液，炎症可逐渐消退，仅在胸膜腔内残留一定的粘连和胸膜肥厚。慢性脓胸预后差，多需要手术治疗。

1、急性脓胸

治疗原则包括控制感染、排除脓液、全身支持治疗三个方面。

（1）控制感染：初始抗生素的选择需尽可能覆盖常见的病原体，包括链球菌属（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、米氏链球菌）、G^-杆菌（如埃希大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌），以及厌氧菌。急性期以静脉给药为主，剂量要足够充分，疗程宜长，总疗程共约3～6周。

社区获得的胸腔感染可采用第二代头孢菌素+甲硝唑、耐酶青霉素+喹诺酮类、碳青霉烯类+甲硝唑、克林霉素单用或代替甲硝唑与其他抗生素联合使用。医院内获得者可单用哌拉西林/他唑巴坦，第三代头孢菌素及其与β内酰胺酶抑制剂的联合制剂、第四代头孢菌素、碳青霉烯类，或联合甲硝唑、克林霉素。

（2）引流脓液：对于单纯的肺炎旁胸腔积液，特别是B超液性暗区＜10mm，颜色清亮，pH＞7.2，LDH＜1000IU/L，葡萄糖＞2.2mmol/L者不需要引流治疗，单纯抗生素治疗疗效良好。对于中等及大量胸腔积液，或胸水肉眼观察呈混浊脓性，或胸水pH＜7.2，LDH＞1000IU/L，葡萄糖＜2.2mmol/L者胸腔引流是治疗的关键。每次胸腔穿刺时均应尽可能将脓液抽净，在抽净脓液之后，注入等量的生理盐水或2%碳酸氢钠溶液反复冲洗，直到抽出液变清亮为止。包裹或多房性脓胸，或非常黏稠的脓液，可于腔内注入尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶原激活剂联合DNA酶稀化脓液，以便于引流。

（3）全身支持治疗：应包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。必要时静脉补液并输注白蛋白或血浆。

2、慢性脓胸

治疗主要是消除脓腔。术前应适当补充营养，纠正低蛋白和贫血，少量多次输血，增强机体抵抗力，选用有效抗生素，控制感染。

（二）预后

根据血细菌学检查结果和药敏试验结果，指导抗生素选择。处理得当预后良好。

日常护理

1、改善呼吸功能

病人常取半卧位；保持胸腔引流管通畅，维持有效的引流；大量积液引流时，脓液应缓慢引出，注意观察呼吸和循环功能变化；术后鼓励病人有效咳嗽、排痰，采用深呼吸及吹气球等方法进行肺功能训练，以增加通气容量。

2、改善营养状况

合理调配饮食，鼓励病人进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物。注意纠正贫血、低蛋白血症。

3、对症护理

（1）降温：高热病人采用药物或物理方法降温。

（2）疼痛护理：胸廓成型术病人定时检查、调整胸带松紧度，指导做腹式深呼吸，减少胸廓运动，必要时采取镇静、镇痛措施。

4、健康教育

（1）教会急、慢性脓胸病人自我保健的知识和方法，合理安排休息、活动、饮食等，预防上呼吸道感染。出院后应逐步进行增加肺活量的锻炼。

（2）指导胸廓成型术病人，在生活、工作中注意保持直立姿势，减少脊柱侧弯和术侧肩下垂的发生。

防治措施

积极根治原发疾病，是防止脓胸的方法之一。