流行病学

血胸大多数由创伤引起，非创伤血胸少见。出血来自肋间血管、肺组织和心脏大血管等，临床常见。

临床类型和分类

1、创伤性血胸

由于胸部外伤造成心脏、大血管破裂出血，或胸壁血管破裂以及肺组织破裂引起的出血。临床上可分为：

（1）闭合性血胸：没有胸部创口，多由于胸部创伤引起的肋骨骨折，刺破肺组织或肋间血管引起血胸。

（2）开放性血胸：多由于锐器伤、枪弹伤或较重的胸部撞击。不但有胸腔积血，还有胸部伤口使外界与胸膜腔相通。

（3）迟发性血胸：目前迟发性血胸无统一诊断标准，一般认为胸部创伤2天内未发现血胸，2天后无再次创伤的情况下又发生的血胸称为迟发性血胸。

2、继发性血胸

（1）继发于胸部疾病：由于原发于胸壁疾病而造成胸腔积血，如肺癌胸膜腔转移或胸膜间皮瘤引起的恶性胸腔血性积液等。

（2）继发于全身性疾病：继发于全身血液性疾病或免疫性疾病引起的胸腔血性积液。

3、自发性（特发性）血胸

少数情况下一些血胸无明显原因，经过治疗好转痊愈后仍未发现病因。这些病人临床多见于胸腔粘连带撕裂常伴有气胸存在，或一些胸膜腔内小的血管瘤破裂。

病因与发病机制

血胸多是由胸部创伤（可为钝器、刀伤、车祸伤、坠楼或物体坍塌挤压等）所致，亦可见于胸膜粘连带的撕裂，主动脉瘤破裂或开胸手术后及抗凝血疗法的并发症。胸膜腔内血液来源大致可分为3种。

1、肺组织出血

大多数是由于肋骨骨折，断端刺破胸膜及肺所引起，因破裂的血管小，且肺动脉的压力较低，受压后萎陷肺的循环血量减少，且出血处常能被血块所封闭，故而出血多能自行停止。一般出血量不多。

2、肋间动静脉或胸廓内血管破裂

由于体循环动脉血压高，故而出血可能持续较长时间而不易停止，常需手术解决。出血量较多。

3、心脏及胸内大血管（如主动脉及其分支，上、下腔静脉及肺动静脉）破裂

因压力高，出血量大而猛，大多数患者常在短时间内死于失血性休克。必须紧急救治。

青年人特发性血气胸常因肺大疱破裂,胸膜粘连带断裂而致。因附着于壁层胸膜的粘连带牵拉断裂，而索带内血管缺乏肌层，不能收缩止血；且壁层胸壁血供又来自压力较高的体循环，加之胸腔内负压作用，故胸腔内出血可很迅猛，出血量可达3500ml以上。有时出血量虽然较缓，但却不易自行停止。

症状

与出血量、速度和个人体质有关。一般而言，成人血胸量≤0.5L为少量血胸；0.5L～1.0L为中量；＞1.0L为大量。

1、血容量减少

心悸、面色苍白、口渴、脉搏细速而弱，呼吸急促，血压下降。若失血较多，积血量超过1500ml，则血容量不足的表现更为明显。可出现烦渴、躁动不安，出冷汗，四肢厥冷等休克表现。

2、胸膜腔积液

胸闷、气短、呼吸困难，常伴患侧胸部剧痛。气管移向健侧，患侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊为浊音，呼吸音明显减弱或消失。若积血量在500ml以下时，常无明显症状体征。

并发症

并发气胸和血气胸。出血多者可有严重呼吸困难或发生休克。

实验室检查

大量出血患者外周血红细胞明显下降。血红蛋白也明显下降。继发感染者，血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。

诊断要点

有胸部外伤史，自发性血胸有咳嗽、负压增加、负重、疲劳、运动或突然变换体位等。临床表现有血流量较少和胸膜腔积液的临床表现。超声、CT对血胸诊断很有帮助。胸膜腔穿刺抽出不凝固的血可明确诊断。

1、进行性血胸（活动性血胸）诊断

（1）持续脉搏加快、血压降低，经补充血容量血压仍不稳定。

（2）闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。

（3）血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。

2、感染性血胸的诊断

（1）有畏寒、高热等感染的全身表现。

（2）抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。

（3）胸腔积血无感染时红细胞/白细胞计数比例应与周围血相似，即500∶1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100∶1。

（4）积血涂片和细菌培养发现致病菌。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和影像学检查发现血胸仍存在，应考虑凝固性血胸。

鉴别诊断

1、横膈破裂

胸部创伤后横膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出现呼吸困难、休克等症状，X线胸片显示胸腔下部液气平面，可误诊为伤性血气胸，仔细阅片可见到胃轮廓影，下胸部有时可听到胃肠蠕动音，放置胃管注入造影剂可协助鉴别。

2、陈旧性胸腔积液

病史不详的陈旧性胸腔积液患者，发生胸外伤后的胸片显示胸部积液阴影，可误诊为外伤性血胸，胸腔穿刺抽得黄色液体或陈旧性血性液体可以区别。

3、创伤性乳糜胸

创伤性血胸大多发生于创伤后早期，少数迟发性创伤性血胸可发生于伤后5～18天。创伤性乳糜胸常发生于创伤后约2周，与迟发性血胸可以相混淆，但前者引流量与饮食关系密切，乳糜激发试验可以协助鉴别。胸腔穿刺采集标本的性质和乳糜试验可以鉴别。

4、脓胸

胸腔内积血可以引起中等度体温增高及血白细胞增多，须与血胸继发感染形成的脓胸相鉴别。血胸继发感染后的表现有：①高热、寒战、疲乏、出汗，白细胞计数明显升高并可出现中毒颗粒；②胸穿抽得积血涂片红白细胞正常比例为500∶1，如白细胞增多，红白细胞比例达到100∶1时，即可定为已有感染；③将胸腔抽出液1ml放于试管内，加蒸馏水5ml，混合后放置3min，如上部溶液为淡红色而透明，表示无感染，如溶液呈混浊或出现絮状物则多已继发感染；④将胸液作涂片检查和细菌培养，并作抗菌药物敏感测定，可以协助鉴别对治疗作出指导。

治疗

（一）治疗

治疗原则主要是防治休克，尽早引流及清除胸膜腔内积血，积极处理活动性出血、止血，防止感染，处理并发症等。

1、防治休克

积极补液、扩容。若出血量多，血压不稳则需酌情输血，并密切随访生命体征变化，必要时应用血管活性药物。

2、胸腔穿刺或闭式引流

及时排除积血可促使肺复张，减少粘连及预防脓胸的发生并改善呼吸功能。对积血少者可行胸腔穿刺术以尽量抽净积血，但若为中等量以上的积血，则病情稳定时尽早行胸腔闭式引流。

3、开胸探查术

对有胸腔活动性出血或伴有休克、血液在胸腔内凝成血块、胸壁开放性损伤或胸内器官破裂者则应在输血、补液及抗休克治疗下，及时开胸探查以清除积血及血块，并对破裂的血管进行缝扎，对裂伤的肺进行修补甚或肺叶切除，对破裂的心脏大血管立即进行修补。

4、抗感染治疗

酌情选用抗菌药物以预防或控制感染。

5、止血治疗

适当的使用止血药物，促使出血尽早停止。

（二）预后

严重性血胸可出现休克，危及生命。

日常护理

1、术前

（1）急救护理

胸部有较大异物者，不宜立即拔除，以免出血不止。若出现危及生命的情况，应协同医师施以急救。

（2）病情观察

①严密观察生命体征，注意呼吸频率及呼吸音的变化，有无缺氧征象，如有异常，立即报告医师给予处理。

②密切观察胸腔引流液颜色、性质和量。若引流量大于100ml/h，持续3h以上，呈鲜红色、有血凝块、患者烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足等的表现，血细胞计数、血红蛋白及血细胞比容持续下降，胸部X线片显示胸腔大片阴影，提示有活动性出血，立即通知医师，做好开胸探查止血的准备。

（3）维持有效循环血量

建立静脉通路，积极补充血容量，预防休克发生；遵医嘱合理输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能等控制补液速度和补液量。

2、术后

（1）血流动力学监测

密切观察生命体征及引流变化，若发现有活动性出血的征象，应立即报告医师并协助处理。

（2）维持有效呼吸功能

①密切观察呼吸频率、节律及幅度的变化；

②根据病情给予吸氧，观察血氧饱和度变化；

③生命体征平稳，可取半卧位，以利于呼吸及引流；

④协助患者叩背、咳痰，教会其深呼吸及有效咳嗽的方法，以清除呼吸道分泌物，必要时给予气管内吸痰。

（3）预防并发症

①遵医嘱合理使用抗生素；

②观察体温变化、局部伤口和全身情况的变化；

③鼓励患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症的发生；

④有开放性伤口者，注射破伤风抗毒素。

（4）疼痛的护理

给予心理护理，加强护患沟通，耐心倾听患者的诉说，分散患者的注意力；给予安置舒适体位；咳嗽时协助患者按压手术切口减轻疼痛，必要时遵医嘱应用镇痛药物。

（5）其他

加强基础护理与生活护理。

3、健康教育

（1）休息与营养，指导患者合理休息，加强营养，提高机体免疫力。

（2）呼吸与咳嗽，指导患者腹式呼吸及有效咳嗽的方法，教会其咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻切口疼痛。

（3）注意安全，防止意外事故发生。

（4）心理护理，加强与患者的沟通，帮助患者树立信心、配合治疗。

（5）自我保健，定期复诊，出现呼吸困难、高热等不适随时就诊。

防治措施