病毒性脑炎（pediatricviralencephalitis）是指由多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型的表现。若病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎；若病变主要影响大脑实质，则以病毒性脑炎为临床特征。由于解剖上两者相邻近，若脑膜和脑实质同时受累，此时称为病毒性脑膜脑炎。大多数患者病程呈自限性。

流行病学

不同病毒导致的脑炎有不同的发病季节和地理分布。如肠道病毒感染在温带地区多发生于夏秋季，在热带及亚热带地区则终年均可发生。腮腺炎病毒感染的脑炎与流行性腮腺炎有关，多发生于冬春季，在集体儿童机构及卫生不良的人群中易暴发流行。单纯疱疹病毒感染的脑炎多为散发病例，可由直接接触感染或病前有过疱疹病毒感染史。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

临床工作中，目前仅能在1/4～1/3的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒。其中80%为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。虽然目前在多数患者尚难确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感染的诊断。

（二）发病机制

病毒经肠道（如肠道病毒）或呼吸道（如腺病毒和出疹性病毒）进入淋巴系统繁殖，然后经血流（虫媒病毒直接进入血流）感染颅外某些脏器，此时于患者可有发热等全身症状。若病毒在定居脏器内进一步繁殖，即可能入侵脑或脑膜组织，出现中枢神经症状。因此，颅内急性病毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，然而，若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织的损害。

症状

病情轻重差异很大，取决于脑膜或脑实质受累的相对程度。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。

1、病毒性脑膜脑炎

急性起病，或先有上呼吸道感染或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障得和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周内。

2、病毒性脑炎

起病急，但其临床表现因脑实质部位的病理改变、范围和严重程度而有所不同。

（1）大多数患儿因弥漫性大脑病变而主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度的意识障碍和颅内压增高症状。惊厥大多呈全身性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度的意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝的可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。

（2）有的患儿病变主要累及额叶皮质运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全身性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作，皆可出现癫痫持续状态。

（3）若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语，以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易含病毒抗原颗粒的包涵体，此时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。

其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者，不少患者可能同时兼有上述多种类型的表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。

全身症状可为病原学诊断提供线索，如手-足-口特异分布的皮疹提示肠病毒感染，肝脾及淋巴结肿大提示EB病毒、巨细胞感染，西尼罗河病毒感染则可能表现为腹泻和躯干皮肤红斑。

并发症

1、意识障碍，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。

2、颅压增高症状，若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。

3、多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。

实验室检查

1、脑脊液检查

外观清亮，压力正常或增加。白细胞数正常或轻度增多，分类计数早期可为中性粒细胞为主，之后逐渐转为淋巴细胞为主，蛋白含量大多正常或轻度增高，糖含量正常。涂片和培养无细菌发现。

2、病毒学检查

部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体检测阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。可通过PCR检测脑脊液病毒DNA或RNA，帮助明确病原。

诊断要点

大多数病毒性脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染、Reye综合征等急性脑部疾病后确立。少数患者若明确地并发于某种病毒性传染病，或脑脊液检查证实特异性病毒抗体阳性者，可支持颅内病毒性感染的诊断。

鉴别诊断

1、颅内其他病原感染

主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球菌性脑膜炎鉴别。此外，合并硬膜下积液者支持婴儿化脓性脑膜炎。发现颅外结核病灶和皮肤PPD阳性有助于结核性脑膜炎的诊断。

2、Reye综合征

因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混淆，但依据Reye综合征无黄疸而肝功能明显异常、起病后3～5天病情不再进展、有的患者血糖降低等特点，可与病毒性脑炎鉴别。

3、其他

可以借助头颅磁共振检查、脑脊液检査、血液免疫学检查等，与急性播散性脑脊髓炎、脑血管病变、脑肿瘤、线粒体脑病、全身性疾病脑内表现（如系统性红斑狼疮）鉴别。

治疗

（一）治疗

本病无特异性治疗。但由于病程呈自限性，急性期正确的支持与对症治疗是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则包括：

1、维持水、电解质平衡与合理营养供给

对营养状况不良者给予静脉营养或白蛋白。

2、控制脑水肿和颅内高压

（1）严格限制液体入量；

（2）过度通气将PaCO₂控制于20～25kPa；

（3）静脉注射脱水剂，如甘露醇、呋塞米等。

3、控制惊厥发作

可给予止惊剂，如地西泮、苯巴比妥、左乙拉西坦等。如止惊剂治疗无效，可在控制性机械通气下给予肌肉松弛剂。

4、呼吸道和心血管功能的监护与支持

5、抗病毒药物

阿昔洛韦是治疗单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒的首选药物，其衍生物更昔洛韦治疗巨细胞病毒有效。利巴韦林可能对控制RNA病毒感染有效。三种药物均需连用10～14天，静脉滴注给药。

（二）预后

本病病程大多2～3周。多数患者完全恢复。不良预后与病变严重程度、病毒种类（单纯疱疹病毒感染）、患儿年龄（<2岁幼儿）相关。临床病情重、全脑弥漫性病变者预后差，往往遗留惊厥及智力、运动、心理行为、视力或听力残疾。

日常护理

1、维持正常体温

监测体温，观察热型及伴随症状。出汗后及时更换衣物，体温>38.5℃时给予物理降温或遵医嘱药物降温、静脉补液。

2、促进脑功能的恢复

向患儿介绍环境，以减轻其不安与焦虑。明确环境中可引起患儿坐立不安的刺激因素，使患儿离开刺激源。为患儿提供保护性的看护和日常生活的细心护理。

3、促进肢体功能的恢复

（1）做好心理护理，增强患儿自我照顾的信心。

（2）卧床期间协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等。

（3）教给家长协助患儿翻身及皮肤护理的方法。适当使用气圈、气垫，预防压疮。

（4）保持瘫痪肢体于功能位置。病情稳定后，及早督促患儿进行肢体的被动或主动功能锻炼，活动时要循序渐进，加强保护措施防止碰伤。

4、注意病情观察、保证营养供应

（1）患儿取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以便让分泌物排出；上半身可抬高20°～30°，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降颅压。

（2）每2h翻身一次，轻拍背部促进痰液排出，减少坠积性肺炎。

（3）密切观察瞳孔及呼吸，以防因移动体位致脑疝形成和呼吸骤停。

（4）保持呼吸道通畅、给氧，如痰液堵塞，立即气管插管吸痰，必要时做气管切开或使用人工呼吸。

（5）对昏迷或吞咽困难的患儿，应尽早给予鼻饲，保证热量供应，做好口腔护理。

（6）输注能量合剂营养脑细胞，促进脑功能恢复。

（7）控制惊厥、保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧。遵医嘱使用镇静药、抗病毒药、激素、促进苏醒的药物等。

5、健康教育

向患儿及家长介绍病情，做好心理护理，增强战胜疾病的信心。向家长提供保护性看护、日常生活护理的有关知识。指导家长做好智力训练和瘫痪肢体功能训练。有继发癫痫者应指导长期正规服用抗癫痫药物。出院的患儿应定期随访。

防治措施

对可疫苗预防的病毒病毒性脑炎需按时免疫接种，如风疹、麻疹、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、流行性腮腺炎等，对尚不能用疫苗预防的病毒，则以增强体质、积极消灭蚊虫、保证饮食洁净等措施为主。