流行病学

目前世界上约有70000例CF（囊性纤维化）患者，超过46%的患者为成人（大于18岁），主要是白种人。美国白人婴儿的发病率为1/3500，亚洲人发病率估计在1/350000。本病预后较差，近年来营养和一系列治疗和护理技术的提高，大多儿童期诊断的患者可以活到成年，目前的中位生存年龄已达37.4岁。

临床类型和分类

病因与发病机制

CF为常染色体隐性遗传疾病，其基因突变发生于7号染色体长臂上，氯离子通道蛋白即囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）发生突变。最常见的突变是缺失3个碱基导致第508位丢失苯丙酸的△F508突变。目前CFTR基因突变分成5种类型：Ⅰ型突变是减少DNA转录或mRNA翻译；Ⅱ型突变（如△F508）是在内质网发生蛋白质的装配错误，蛋白功能退化或无功能；Ⅲ型突变是出现蛋白调节功能不正常；Ⅳ型突变是细胞表面CFTR蛋白功能不正常；Ⅴ型突变是减少CFTR蛋白合成。

CFTR在上皮细胞是一种氯离子通道调节蛋白，但有多种功能，除转运氯离子外，还转运碳酸氢根离子以及乙酰半胱氨酸，在呼吸道和胃肠道主要是对于调节水、盐的跨膜转运起重要作用。基因突变导致CFTR蛋白缺陷，并且在不同部位造成的功能变化不同。在气道和远端小肠，CFTR缺失后影响液体分泌，液体重吸收增强，导致分泌黏液干燥。汗腺导管存在盐的重吸收障碍导致汗液NaCl升高，表现为皮肤盐碱症。而在胰腺和近端小肠则是液体分泌减少，导致肠道梗阻。

症状

绝大多数患者在儿童期即开始出现症状，18%的患者在出生24小时后出现胃肠道梗阻，发生胎粪性肠梗阻。

几乎所有CF患者都有上呼吸道疾病，慢性副鼻窦炎导致鼻塞和鼻漏，25%患者有鼻息肉需要手术治疗。

下呼吸道病变主要症状是咳嗽、咳痰，症状在稳定和急性发作中交替，肺功能逐渐减退。CF最早的特征性病原菌是流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌，反复抗菌药物应用后出现铜绿假单胞菌，常以生物膜的形式长期存在，并逐渐出现耐药。

早在儿童期就可以发现肺功能减退，主要是残气和肺总量百分比增加，提示小气道损害。后期出现各种肺部并发症如咯血、气胸，最后发展为呼吸衰竭和肺心病。

并发症

如合并支气管扩张时有反复咯血，后期可以有发绀和杵状指，往往合并肺源性心脏病及心力衰竭等严重并发症。

实验室检查

1、汗液内氯化钠含量检测

汗内氯含量高于60mmol/L（成人高于70mmol/L），钠高于80mmol/L，且能排除肾上腺皮质功能不全等假阳性原因，将对诊断有重要意义。

2、遗传学试验

当CF诊断不能肯定时，DNA分析能提供CF的直接依据，目前已经有商用试剂盒，由于存在大量CF基因突变，因此DNA分析不能作为首选的初步诊断方法。

诊断要点

多个系统的临床表现如下：

1、窦肺综合征（87%的成人CF）

表现为持续的气道感染（流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、非结核分枝杆菌和黄杆菌感染），X线或CT显示支气管扩张。其他表现如鼻息肉或鼻窦炎、阻塞性肺疾病、咯血、气胸。

2、生殖/内分泌症状

表现为男性不育症（输精管缺乏）、糖耐量异常/糖尿病。

3、消化道症状（出现在47%的成人CF）

表现为胰腺功能不全、复发型胰腺炎、肠道梗阻［胎粪性肠梗阻，远端肠梗阻综合征（DIOS）］、直肠脱垂，肝脏表现为肝功能异常、肝硬化，营养缺乏表现为维生素缺乏，营养不良，低蛋白血症。

4、骨骼和四肢

表现为杵壮指、白细胞破碎性血管炎。

有1个或多个系统的临床表现并CFTR异常的实验室发现（汗液氯离子浓度增加或异常鼻电位差）或发现2个致病性CFTR突变位点，可以建立诊断。

鉴别诊断

1、丙种球蛋白缺乏症

该患者易于发生复发性细菌感染，继发气道阻塞和囊性支气管扩张，有时和囊性肺纤维化不易鉴别，但该患者血中丙种球蛋白明显减少或缺乏，且汗液中无高浓度的NaCl存在，因此可以鉴别。

2、复发性细菌性肺炎

反复发作时可以造成支气管扩张，早期这种支气管扩张可呈圆柱形，并且是可逆的，但在多次肺炎发作后，由于支气管损害可发展成静脉曲张状或囊性支气管扩张，位于下叶是其特点，感染早期胸片是正常的，在肺底有线状阴影聚集，这时支气管造影可显示支气管扩张。当支气管扩张进一步发展，则可呈小囊状支气管扩张，用高分辨率CT（HRCT）可取代支气管造影而获得诊断。

3、过敏性支气管肺曲菌病

发生哮喘时可伴有支气管囊状扩张，但一般此病发病年龄较晚，无家族遗传史，纤维支气管镜检查可找到曲菌丝，糖皮质激素可治愈。

4、结核性支气管扩张症

结核是囊状支气管扩张症的另一原因，在长期结核菌感染后，在肺尖及全肺可发生空洞，这些透明区除了坏死性空洞外，还必须考虑有支气管扩张，尤其是囊状支气管扩张症，但结核引起的支气管扩张一般有中毒症状，如低热、盗汗等，痰中可找到结核杆菌，通过抗结核治疗病情会逐渐好转，所以临床上诊断是不难的。

治疗

（一）治疗

1、补充足够的营养和胰酶

营养的补充至关重要，治疗包括口服胰酶改善食物和脂肪吸收不良；保证维生素供应，以免脂溶性维生素缺乏。正确的补充胰酶和营养能够减少CF相关糖尿病的发生。

2、防止呼吸道干燥

痰液溶解剂α-链道酶雾化吸入对于松解黏稠痰液效果显著。鼓励成年人做体位引流或器械辅助排痰。近年来，对症处理针对稀释呼吸道黏稠分泌物方面已进行大量研究，如使用上皮钠通道抑制剂阿米洛利（氨氯吡咪）阻止气道内钠离子重吸收，雾化高渗生理盐水或甘露醇增强水分渗出稀释痰液，从而促进黏液清除并改善肺功能。

3、抗菌药物治疗慢性感染

反复慢性呼吸道感染和呼吸功能衰竭是病儿死亡的主要原因，控制呼吸道感染应针对痰菌和药物敏感情况，采用抗菌药物联合治疗至关重要。根据病情可长期或间歇用药。

晚期患者可进行肺移植。有报道本病肺移植5年生存率约50%。

（二）预后

预后较差，多数于婴幼儿期死亡。

日常护理

1、心理护理

咳嗽、呼吸困难等症状会加重患者的心理负担，家庭的支持与协助可以增加患者康复的信心和动力，使患者能较好的达到康复目标。对于轻度心理障碍者可通过交流、启发、诱导、激励等心理支持帮助患者树立信心。

2、用药护理

患者一定要谨遵医嘱用药，按时按量服用药物，不可自行增减药量，以免造成不良后果。部分患者可能需要抗生素维持治疗。

3、饮食护理

根据患者饮食习惯指导患者进食高热量、高蛋白质、高维生素、低盐饮食，少量多餐，适当补充脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K。从而减少患者体重下降和蛋白质分解，纠正营养不良和负氮平衡，减轻呼吸肌的疲劳。

4、生活管理

患者要注意休息，避免过度疲劳。选择适当的体育锻炼，可进行步行、爬楼梯等简单的运动，提高患者的运动耐力，运动时以不感到劳累为准。

5、病情监测

日常生活中应注意患者是否有呼吸衰竭、感染等并发症，如有不良情况应立即就医，不可耽误。

6、复诊须知

谨遵医嘱按时复诊，根据医生安排复查汗液内氯化钠测定、胸部X线等，从而评估患者的病情是否有好转。

防治措施

对婴幼儿行麻疹、百日咳疫苗接种，同时冬季应给予多价流感疫苗和肺炎链球菌疫苗接种。并及早根治慢性鼻窦炎，防治下呼吸道感染。