脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。如果引起脑栓塞的栓子来自于心脏，则称为心源性脑栓塞（cardiogeniccerebralembolism）。除了大动脉粥样硬化引起的动脉到动脉栓塞较常见以外，心源性脑栓塞是最为常见且严重的一种脑栓塞类型。

流行病学

脑栓塞多发生于青年和中年人，发病率占脑卒中的5%～25%左右。其中心源性栓子是脑栓塞的主要原因，约占脑栓塞的60%～75%，Warlow认为在发达国家中20%的短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性脑卒中是由于心源性栓子造成的，而国内大部分报道心源性脑栓塞约占同期缺血性脑梗死的10%左右。

临床类型和分类

病因与发病机制

引起心源性脑栓塞的心脏疾病有心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等。存在以上疾病时，在心脏内壁和瓣膜形成的血栓或赘生物脱落后可阻塞脑动脉，引起脑栓塞。一些存在右向左分流的心脏病如卵圆孔未闭等，可导致静脉系统的栓子不经过肺循环而直接进入左心，并随血流到达脑动脉，引起反常性栓塞。心房颤动是心源性脑栓塞中最常见的原因。心房颤动的发病率随着年龄增加而增加，即使是阵发性心房颤动也增加脑栓塞风险。

症状

任何年龄均可发病，多有心房颤动或风湿性心脏病等病史。一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状。心源性脑栓塞是起病速度最快的一类脑卒中，症状常在数秒或数分钟之内达到高峰，多为完全性卒中。偶尔病情在数小时内逐渐进展，症状加重，可能是脑栓塞后有逆行性的血栓形成。

起病后多数患者有意识障碍，但持续时间常较短。当颅内大动脉或椎-基底动脉栓塞时，脑水肿导致颅内压增高，短时间内患者出现昏迷。心源性脑栓塞造成急性脑血液循环障碍，引起癫痫发作，其发生率高于大动脉粥样硬化性脑梗死。发生于颈内动脉系统的脑栓塞约占80%，发生于椎-基底动脉系统的脑栓塞约占20%。临床症状取决于栓塞的血管及阻塞的位置，表现为局灶性神经功能缺损。大约30%的脑栓塞为出血性梗死，可出现意识障碍突然加重或肢体瘫痪加重，应注意识别。

患者可有心房颤动、风湿性心内膜炎、心肌梗死等疾病的表现，或有心脏手术及介入性治疗等病史。部分患者有皮肤、黏膜栓塞或其他脏器栓塞的表现。

并发症

由于栓子常可多发，随血流到全身各处，所以，脑栓塞发生的同时常可伴有全身其他部位的栓塞表现。发生在四肢时，出现肢体突发性疼痛，局部水肿，有的甚至动脉搏动消失，在指甲及皮肤可见有点状出血。发生于肾脏，可出现肾区疼痛及血尿。在眼底检查中发现视网膜小动脉分叉处有闪亮的金黄色栓子、有白色无光的血小板纤维素栓子，钙化栓子若较大时，呈灰白色，固定在中等大小的血管内，造成视网膜动脉栓塞，引起缺血性眼病。

实验室检查

1、脑脊液检查

压力正常或升高，在出血性梗死时可有红细胞增多。感染性心内膜炎产生含细菌的栓子，故脑脊液中白细胞增加、蛋白常升高。

2、其他

怀疑感染性心内膜炎时，应进行血常规、血沉和血细菌培养等检查。

诊断要点

本病任何年龄均可发病，病前有心房颤动或风湿性心脏病等病史。起病急，症状常在数秒或数分钟达到高峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。头颅CT和MRI有助于明确诊断。

鉴别诊断

1、与其他脑血管病鉴别

（1）动脉粥样硬化性脑梗死

动脉粥样硬化性脑梗死和脑栓塞都是缺血性脑血管病。临床上统称为脑梗死。两者症状相似，常易混淆，但两者病因不同。

①动脉粥样硬化性脑梗死多发生在中年以后，起病缓慢，常于数小时或数天内病情达到高峰。一般在发病前有先兆症状。而脑栓塞发病年龄不定，多无前驱症状，起病急骤，几秒至2～3min，便出现明确的神经系统定位体征。

②动脉粥样硬化性脑梗死是由于脑血管自身的狭窄或闭塞，导致脑组织缺血、软化、坏死而产生偏瘫、失语、感觉障碍等一系列中枢神经症状。而脑栓塞则是由于脑血管被血流中所带来的固体、气体、液体等栓子阻塞而引起，病因多在脑循环外。

③动脉粥样硬化性脑梗死常在安静和睡眠状态下发病，醒来后发现自己不能随意活动或失语。脑栓塞发病前常有剧烈运动和情绪激动病史，突然发病。

④动脉粥样硬化性脑梗死多有高血压、动脉硬化、短暂性脑缺血发作、糖尿病等病史。脑栓塞既往病史多种多样，主要见于风湿性心脏病、冠心病等合并房颤等。

⑤动脉粥样硬化性脑梗死以半身不遂和语言不利为主要症状，多无意识障碍或头痛、呕吐等。脑栓塞发病后常有头痛、呕吐、意识障碍、失语、偏瘫等临床表现。

（2）脑出血

多于活动中或情绪激动时起病，多有高血压病史，病情进展快，头痛、恶心、呕吐多见，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶性症状，头颅CT或MRI有助于明确诊断。

（3）蛛网膜下腔出血

各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。

（4）硬膜下血肿或硬膜外血肿

多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。某些硬膜下血肿，外伤史不明确，发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线。

（5）颅内占位性病变

颅内肿瘤（特别是瘤卒中时）或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI检查有助于明确诊断。

2、其他

其他少见的栓子，如脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵和异物等也可引起脑栓塞，应注意鉴别。

治疗

（一）治疗

心源性脑栓塞与大动脉粥样硬化性脑梗死的基本治疗原则相似，包括急性期的综合治疗，尽可能恢复脑部血液循环，进行康复治疗。因为心源性脑栓塞容易再发，急性期应注意休息，避免活动量过大，以降低再发的风险。

当发生出血性脑梗死时，要立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的药物，防止出血加重和血肿扩大，适当应用止血药物，治疗脑水肿，调节血压；若血肿量较大，内科保守治疗无效时，考虑手术治疗。对感染性栓塞应使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散。

对于心源性脑栓塞的预防非常重要。主要是进行抗凝和抗血小板治疗。同时要治疗原发病，纠正心律失常，针对心脏瓣膜病和引起心内膜病变的相关疾病，进行有效防治，根除栓子的来源，防止复发。

（二）预后

急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿引起的脑疝、肺炎和心力衰竭等。脑栓塞容易复发，10%～20%在10天内发生第二次栓塞，复发者病死率更高。

日常护理

1、合理饮食，宜食清淡且营养丰富的食物,多食新鲜蔬菜瓜果,以保证身体营养的供给,提高机体抵抗能力。

2、家属应多与患者沟通，多鼓励和安慰患者，尽可能缓解和解除患者的思想顾虑，帮助患者更好的恢复。

3、遵医嘱进行功能锻炼，注意锻炼强度，防止跌伤。

4、遵医嘱用药，勿擅自停用或改变药物使用剂量。

5、遵医嘱定期复查，如有不适，随时就诊。

防治措施

主要是针对可能的病因，早期诊断，早期治疗，积极预防。对有明确的缺血性卒中危险因素，如心房纤颤，应尽早进行预防性治疗。抗血小板药阿司匹林、噻氯匹定，对脑卒中二级预防有肯定效果，推荐应用；长期用药中要有间断期，出血倾向者慎用。