流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、乳汁淤积

为发病的重要原因。乳汁是理想的培养基，乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长繁殖。乳汁淤积的原因有：乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳；乳汁过多或婴儿吸乳少，致乳汁不能完全排空；乳管不通，影响排乳。

2、细菌入侵

乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。婴儿口腔感染，吸乳或含乳头睡眠，致使细菌直接进入乳管，上行至腺小叶也是感染的途径之一。多数发生于初产妇，缺乏哺乳的经验。也可发生于断奶时，6个月以后的婴儿已长牙，易致乳头损伤。

（二）发病机制

急性乳腺炎的发病过程大体经历乳管炎、乳腺炎和乳房炎3个阶段。细菌侵入乳管，上行至腺小叶，停留在滞积的乳汁中生长繁殖，导致乳管的急性炎症。继而扩散至乳腺实质，引起实质性乳腺炎。细菌亦可从乳头皲裂的上皮破损处沿着淋巴管到乳腺间质内，引致间质性乳腺炎。此阶段未能及时治疗，或治疗不当，炎症即向乳腺实质以外的脂肪和纤维组织扩散，导致急性乳房炎。炎症局限，组织坏死、液化，大小不等的感染灶相互融合形成乳房脓肿；若脓肿穿破到乳房后间隙的疏松结缔组织内时，则形成乳房后脓肿。

症状

病人感觉乳房肿胀疼痛、局部红肿、发热。随着炎症进展，疼痛呈波动性，病人可有寒战、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。

局部表现可有个体差异，应用抗菌药治疗的病人，局部症状可被掩盖。一般起初呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，表浅的脓肿可触及波动，深部的脓肿需穿刺才能确定。脓肿可以是单房或多房性。脓肿可向外溃破，深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，形成乳房后脓肿。感染严重者，可导致乳房组织大块坏死，甚至并发脓毒症。

并发症

1、脓毒血症和菌血症

病程进入急性化脓性乳腺炎阶段，病人可并发脓毒血症和菌血症。此时病人持续高热，面色潮红，谵妄。可出现转移性脓肿。

2、乳房瘘管

脓肿形成期，脓肿可向内或向外破溃，形成皮肤破口和乳腺瘘管。如处理不当可形成长期不愈的脓瘘或乳瘘，临床可见从瘘管排出乳汁及脓液。

实验室检查

血常规可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

诊断要点

1、患者多为哺乳期妇女，尤其以初产妇为多见，发病前多有乳头皲裂破损史及乳汁淤积不畅史。

2、局部症状：乳房红、肿、热、痛及化脓，患侧腋窝淋巴结可有肿大。

3、全身症状：寒战、高热、烦躁、乏力等。

鉴别诊断

炎性乳癌又称弥漫性乳癌，是一种比较少见的乳腺癌。其主要临床特征为乳房红肿，疼痛亦很明显但一般局部没有肿块可扪及。肿瘤发展迅速，常累及整个乳房。由于其恶性程度高，病理切片见癌细胞呈弥漫性，乳房和乳房淋巴管内充满大量癌细胞。炎性乳癌亦好发于妊娠或哺乳期女性，由于其来势凶猛，转移出现早且广泛，患者常于1～3年内死亡。急性乳腺炎与炎性乳癌的主要鉴别点为：

1、两者均可见乳房部的红、肿、热、痛等炎症表现，但患急性乳腺炎时皮肤红肿较局限，亦可较广泛，颜色为鲜红；而患炎性乳癌时皮肤改变广泛，往往累及整个乳房，其颜色为暗红色或紫红色。患急性乳腺炎时皮肤呈一般的凹陷性水肿，而炎性乳癌的皮肤水肿则呈“橘皮样”。

2、两者均可见到腋下淋巴结肿大，但急性乳腺炎的腋下淋巴结相对比较柔软，与周围组织无粘连，活动性好；而炎性乳癌的腋下淋巴结肿大而质硬，与皮肤及周围组织粘连，活动性差。

3、从全身症状来看，急性乳腺炎常有寒战、高热等明显的全身性炎症反应；而炎性乳癌通常无明显的全身炎症反应，如伴有发热，则为低热或中等热度。

4、从病程来看，急性乳腺炎病程短，可在短期内化脓，抗炎治疗有效，预后好；而炎性乳癌则病情凶险，一般无化脓，不发生皮肤溃破，却可延及同侧乳房以外的颈部及手臂，甚至可侵及对侧乳房，抗炎治疗无效，预后差。炎性乳癌和急性乳腺炎在初期比较难鉴别，随着病情的发展其不同点就愈来愈明显了。

治疗

（一）治疗

原则是消除感染、排空乳汁。早期呈蜂窝织炎表现时不宜手术，但脓肿形成后仍仅以抗菌药治疗，则可致更多的乳腺组织受破坏。应在压痛最明显的炎症区进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培养及药物敏感试验。

1、呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前，应用抗菌药可获得良好的结果。因主要病原菌为金黄色葡萄球菌，可不必等待细菌培养的结果，应用青霉素治疗，或用耐青霉素酶的苯唑西林钠（新青霉素Ⅱ），1g/次，4次/天，肌注或静滴。若病人对青霉素过敏，则应用红霉素。如治疗后病情无明显改善，则应重复穿刺以证明有无脓肿形成，以后可根据细菌培养结果指导选用抗菌药。抗菌药物可被分泌至乳汁，因此如四环素、氨基糖苷类、磺胺药和甲硝唑等药物应避免使用，因其能影响婴儿，而以应用青霉素、头孢菌素和红霉素为安全。中药治疗可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。

2、脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流。手术时要有良好的麻醉，为避免损伤乳管而形成乳瘘，应作放射状切开，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口。深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之。切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流。脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流。

3、一般不停止哺乳，因停止哺乳不仅影响婴儿的喂养，且提供了乳汁淤积的机会。但患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁，促使乳汁通畅排出，局部热敷以利早期炎症的消散。若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，应停止哺乳。可口服溴隐亭1.25mg，2次/天，服用7～14天，或己烯雌酚1～2mg，3次/天，共2～3日，或肌内注射苯甲酸雌二醇，1次/天，2mg/次，至乳汁停止分泌为止。

（二）预后

一般来讲，急性乳腺炎病程较短，预后良好，但若治疗不当，也会使病程迁延，甚至可并发全身性化脓性感染。

日常护理

1、缓解疼痛

（1）局部热敷、药物外敷或理疗，可促进血液循环，以利于炎症消散。

（2）用宽松三角巾托起患乳，以减轻疼痛和肿胀。

（3）局部按摩或用梳子背沿乳管方向加压按摩使乳管通畅；定时用吸乳器吸尽乳汁，防止乳汁淤积。

（4）给予高热量、高蛋白质、高维生素、低脂肪的易消化饮食，少食荤腥汤水，以免乳汁分泌增加，加重疼痛。

2、控制体温及感染

（1）遵医嘱使用抗菌药控制感染。

（2）采用物理降温或药物降温方法。

（3）密切观察体温变化，注意患乳红肿部位有无波动感，有无全身感染中毒症状，及时了解白细胞计数及分类变化；必要时做血培养及药敏试验，选用敏感抗生素。

（4）脓肿切开引流的护理：观察切口愈合情况，定期换药，保持引流通畅，注意观察引流液的量、颜色及气味的变化。

防治措施

关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。应加强孕期卫生宣教，指导产妇经常用温水、肥皂洗净两侧乳头。如有乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正之。要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好习惯。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可按摩或用吸乳器排尽乳汁。哺乳后应清洗乳头。乳头有破损或皲裂要及时治疗。注意婴儿口腔卫生。