流行病学

外伤性脑脓肿仅占所有脑脓肿患者中的5%，战时火器性穿透伤脑脓肿的发生率约为9%。

临床类型和分类

病因与发病机制

脑外伤后脑脓肿多与碎竹片或异物存留有关，在火器性穿透伤中，污染的弹片残留较高速射入的枪弹更易引起感染，后者在飞行中因摩擦而产生的高温已达到灭菌的效果。此外，经由颌面部、副鼻窦或耳颞部、乳突气房等处射入颅内的穿透伤，感染的可能性则明显增多，尤其是在病人患有副鼻窦炎症的情况下，更易发生。

症状

外伤性脑脓肿早期急性炎症反应常被脑外伤所掩饰，所表现的发热，头痛、颅内压增高以及局限性神经功能障碍，均易与脑外伤相混淆，尤其是位于脑的非功能区，如额极、颞尖等所谓“哑区”，故时有遗误。脓肿形成之后的临床表现又与颅内占位病变相似，这时全无颅内感染的征象，除有颅内高压，除头痛、嗜睡、脉缓或偶有癫痫发作外，别无特点。如果脓肿位于重要脑功能区，则常有局部神经缺损体征可有助于定位。

并发症

实验室检查

1、脑脊液检查

蛋白含量增高，糖含量减少，但局限性的可以无明显变化。

2、血液检查

有感染血象，白细胞计数增加，血沉加快。

诊断要点

常规实验室检查并不能确诊为脑脓肿，外伤性脑脓肿的诊断大多依靠特殊性辅助检查，因为当脓肿局限之后，病人不仅没有体温升高，而且脑脊液检查也往往无异常发现，或只有少量白细胞的增多也不能作为诊断依据。结合颅脑X线平片检查、CT检查、MRI检查不难诊断。

鉴别诊断

1、原发或继发肿瘤

DWI呈低信号（偶尔呈高信号，易与脓肿混淆）

2、其他环状强化病灶

血肿吸收、MS等

治疗

1、保守治疗

外伤性脑脓肿的治疗，原则上与耳源性或血源性脑脓肿相同，一般在脓肿还未形成前，仍处于化脓性脑炎阶段，可以采用非手术方法给予大剂量的强效抗菌药物治疗。特别是对多发性小病灶或部位较深不宜手术切除的病例，保守治疗可取得较满意的效果。随着越来越多有效抗生素的应用，越来越提倡非手术的方法治疗脑脓肿。

2、药物治疗

治疗脑脓肿时单纯选择药物治疗的原因是多方面的，包括脓肿为多发、位于深部或重要部位者；手术危险性较高者；同时并发脑膜炎或脑室炎者；以及存在脑积水者，需要做脑室-腹膜分流术者；在脓肿引流时有可能会造成感染。需要单独药物治疗的脑脓肿患者，一般脓肿为多发、直径不超过2.5cm。抗生素应具有良好的脑脊液渗透性，是实现有效治疗的必要。

3、抗惊厥治疗

由于发病早期或晚期可能伴有癫痫的发生，抗惊厥治疗也是基本的治疗。皮质类固醇只在非常情况下应用，如脓肿有明显的占位效应，导致局限性神经功能缺损。脑脓肿抗生素治疗失败的原因多为选用的药物不恰当或剂量不当，如果临床症状得到改善，影像学表现得以好转，排荐抗生素静脉治疗时间至少是6～8周。抗生素治疗期间，每周进行1次CT扫描，观察治疗效果；在停止抗生素治疗后，至少应每月进行1次CT扫描监测，直到病灶完全消失。从CT扫描看，脓肿彻底消失可能需要3～4个月。对比增强发现可以持续到9个月。病灶消失后至少应随访1年，每2～4个月复查1次CT扫捕，以检测迟发的复发性脑脓肿，5%～20%的6周内停用伉生素的患者可发生这种情况。

4、手术治疗

脑脓肿手术治疗具有诊断和治疗双重价值。外科手术治疗脑脓肿包括脓肿抽吸、立体定向抽吸、直接开颅手术切除并持续引流。对已有包壁形成的脓肿，应及时施行手术治疗。通常对病程短、脓壁薄，位于脑重要功能区的脓肿，多采用穿刺抽吸术；对病程长、脓壁厚，位于非功能区的脓肿，或包裹有异物的脓肿、真菌性脑脓肿、以及抗真菌药物难以透过血脑屏障者，可采用直接开颅手术切除。

（1）穿刺抽吸术：根据脓肿的定位，选择近病灶的非功能区，在局麻下行颅骨钻孔或锥孔后使用脑针穿刺脓肿，进入脓腔时往往有明显的落空感，将脑针再稍深入1～1.5cm，以防脱出，然后用空针缓缓抽出脓液，待2/3的脓液排出后，即可以等量的抗菌盐水，每次5ml反复冲洗脓腔，直至冲洗液转清，随后拔出脑针，经原穿刺孔的方向和深度插入硅橡胶管或导尿管。此时因脓腔内尚存有冲洗液，故可仔细调整引流管在最佳引流位置，再经头皮刺孔引出颅外并固定之，钻孔切口如常分层缝合。术后每日或隔日用庆大毒素4万～8万u，及生理盐水溶液冲洗脓腔。全身继续抗菌治疗，定期复查CT，待脓腔闭合即可拔管。

（2）脓肿切除术：全麻下施术，于病变区行骨瓣开颅，弧形切开硬脑膜，选择近病灶的非功能区。若颅内压不甚高，可直接通过脑皮质切口分离至脓肿壁，完整将其摘除才能避免脓液外溢造成污染。若颅压甚高或脓肿巨大时，则需用空针先行穿刺排空脓腔，再注入庆大霉素4万～8万u，并用双极电凝封闭穿刺孔之后，紧靠脓壁周围的水肿组织钝性分离摘除脓肿。脑部创腔需用庆大霉素（1500u/ml）或杆菌肽（500～1000u/ml）溶于生理盐水中反复冲洗。术毕分层严密缝合，不放引流。术后继续抗菌治疗至体温正常及脑脊液阴转后1～2周为止。

日常护理

1、密切观察病情变化

监测生命体征、意识、瞳孔的变化，及时发现脑疝的先兆症状；监测术后病情变化，留置引流管者观察引流液量、性质。

2、降低颅内压

遵医嘱甘露醇等高渗溶液快速、静脉滴注。

3、抗感染

选择对细菌敏感的抗生素静脉输入。同时采取物理降温和药物降温。

4、营养与补液

可行全胃肠外营养及时、有效补充能量和蛋白质。

防治措施