流行病学

曲霉菌在自然界广泛存在，是继念珠菌后第2位的人类机会性真菌感染。曲霉菌占空气中真菌的12%左右，主要以枯死的植物、鸽子等动物排泄物及动物尸体为营养源，为寄生于土壤中的腐生菌。本病占真菌性颅内感染的第三位，其中以烟曲霉菌最常见，可引起近90%的侵袭性曲霉菌感染，其他常见致病菌还有黄曲霉菌、黑曲霉菌等。

临床类型和分类

病因与发病机制

曲霉菌在全球分布很广，Rape等在1965年将曲霉菌分为151个种，18个群，而能引起人类感染的不到20种，其中以烟曲霉菌最常见，可引起近90%的侵袭性曲霉菌感染，其他常见致病菌还有黄曲霉菌、黑曲霉菌等。在曲霉菌中，烟曲霉菌生长速度最快，人体中生理浓度的氢化可的松能加速烟曲霉菌和黄曲霉菌的生长速度，这是曲霉菌病进展速度快的决定因素。

脑曲霉菌病不是一种常见的疾病，常见的危险因子包括中性粒细胞减少（超过3周）、应用细胞毒药物、长期接受糖皮质激素治疗、长期应用抗生素和化学药物治疗，原患有营养不良以及一些基础疾病和细胞免疫功能异常的病毒感染性疾病，其他危险因素包括糖尿病、近期开颅术、肺结核和支气管肺曲霉菌病患儿。

症状

曲霉菌感染很少单独累及脑部，原发部位多在肺、鼻窦和皮肤，经血行或鼻窦直接播散入脑。临床表现与进展速度及病人免疫状况有关，一般表现有头痛、恶心、呕吐、惊厥发作和精神异常，神经系统定位体征常因病变部位不同而异，如脑膜炎为脑膜刺激征；脑实质病变主要位于大脑皮质可有癫痫发作；若锥体系受损可有运动障碍或肢体瘫痪、病理反射阳性等。大多数病人很少有定位体征及头痛，仅在临终时出现非特异性表现，精神症状或癫痫发作。

并发症

实验室检查

单纯从血液和脑脊液检查和培养来判断CNS的曲霉菌感染仍困难，主要原因是阳性率极低。在人的皮肤、眼、耳、消化道均可分离出曲霉，所以这些部位标本培养结果阳性要慎重分析。真菌检查以无菌部位采取标本组织的病理检查有诊断意义。正常人血液、脑脊液、脑组织中没有霉菌存在，若有霉菌存在的证据即可确诊为霉菌感染。CNS曲霉菌的实验室检查有以下几种：

1、?血常规检查

周围血白细胞总数升高，以中性粒细胞为主。

2、?脑脊液检查

通常淋巴细胞增多较明显，蛋白轻度升高，糖正常或减少。脑脊液病变组织直接镜检或培养往往为阴性，只有少数阳性发现。但是如果病变侵犯脑室或引起脑膜炎，阳性率会增加。

3、?血清学检查

包括曲霉抗原与抗体的检测。抗体检测只能用于非免疫抑制型病人，而免疫抑制型病人免疫反应差，常不能检测到相关的抗体。此时检测曲霉循环抗原远较抗体检测可靠。

诊断要点

本病无特异性症状和体征，诊断需要颅脑影像学检查、脑组织活检或脑脊液培养等辅助检査查。单纯脑实质内曲霉菌感染的临床与影像学表现特异性不强，血及脑脊液培养阳性率极低，故对血和脑脊液反复培养阴性，治疗效果不佳，影像学上呈多灶性损害的颅内脓肿，应当怀疑脑曲霉菌病。

对颅底周围结构或全身其他部位已证实有曲霉菌感染者，提示有曲霉菌性颅内脓肿的可能，但临床确诊则需脓肿物的病理学检查。尤其出现颅底骨质破坏，硬脑膜强化，甚至视神经鞘与视神经强化，同时存在鼻窦炎或中耳乳突炎者，应高度怀疑鼻窦、中耳乳突源性曲霉菌性脓肿。

鉴别诊断

主要与鼻-眼-脑型毛霉菌病及细菌性脑膜脑炎、脑脓肿、脑肿瘤相鉴别。

治疗

（一）治疗

本病的治疗包括脑曲霉菌病和原发躯体（如眼、鼻旁窦和肺等）曲霉菌的治疗。

1、?抗真菌治疗

首选抗真菌药物为两性霉素B，儿童初始剂量0.1～0.2mg/（kg·次），每日或隔日1次，加入5%～10%葡萄糖液避光缓慢滴人（不能用生理盐水溶化），每日或隔日剂量倍增，最高量达1mg/（kg·次），总量为15～30mg/d（＜50mg/d），3～6周为1疗程。对病情较重或静脉滴注疗效不显著，或出现不良反应者，可行鞘内注射。鞘内注射首次0.05～0.1mg，增至每次1mg，总量约15mg。加地塞米松2～5mg以减少不良反应，注入时反复用脑脊液稀释，每周可鞘内注射2～3次。

2、降低颅内压

本病多伴有颅内压增高，严重者形成脑疝危及生命。常用20%甘露醇，若给予足量的甘露醇颅内压降低仍不明显，严重的顽固性颅内压增高者，可考虑给予人血白蛋白快速静脉滴注，依颅内压降低情况和病情变化每日或隔日一次。

3、外科手术

曲霉菌性脑脓肿行外科手术切除，疗效较好，但术后应给予抗真菌治疗。

（二）预后

本病预后极差，病死率极高。

日常护理

1、休息与运动

患者置于安静病室，卧床休息，减少探视。

2、饮食护理

根据患者病情鼓励患者进食高蛋白质、高纤维素的清淡易消化饮食。

3、用药护理

注意观察药物的疗效和不良反应。两性霉素B易引起高热、战栗、血栓性静脉炎、低钾血症和氮质血症。氟康唑不良反应包括恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气和皮疹等。5-氟胞嘧啶易引起骨髓抑制引起白细胞计数、血小板计数减少。

4、心理护理

向患者讲解疾病的有关知识，做好心理护理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。

5、病情观察

注意神志、瞳孔、呼吸、血压、头痛、呕吐的情况，及时通知医师给予镇痛等对症处理。

6、基础护理

保持口腔和皮肤的清洁，做好口腔护理；保持床铺平整、清洁干燥，每2小时翻身、叩背1次，防止压疮发生；留置尿管患者每日定时给予会阴护理，鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁，预防泌尿系统感染；头偏向一侧，保持呼吸道顺畅；昏迷患者按昏迷护理常规。

7、去除和避免诱发因素

护理避免接触条件致病菌，如水果、奶类、土壤、鸽子及其他鸟类粪便，当宿主免疫力低下时致病。

防治措施

接触曲霉菌污染的环境、工作场所应佩戴防护口罩；空气定期消毒；禁忌食用霉变的瓜果等食物。对高危患儿，应在诊断评价同时及早预防性抗真菌治疗；泊沙康唑预防侵袭性曲霉菌病的效果优于氟康唑或伊曲康唑。对于具有侵袭性曲霉菌病病史、正在处于免疫抑制期的患儿，重新应用抗真菌药物能预防感染复发。