肺炎支原体（mycoplasmapneumonia，MP）脑炎是儿童期MP感染的常见的肺外表现之一，MP感染累及中枢神经系统，可表现为脑炎、纹状体坏死、无菌性脑膜炎、急性横贯性脊髓炎等，其中以脑炎最为常见。肺炎支原体脑炎以春秋季发病为主，以学龄儿童和青少年居多，近年婴幼儿发病趋势有所增加。

流行病学

肺炎支原体脑炎发病率在性别上无明显差异。肺炎支原体脑炎以春秋季发病为主，发病高峰与肺炎支原体感染流行相一致，以学龄儿童和青少年居多，近年婴幼儿发病趋势有所增加。一组资料表明儿童肺炎支原体脑炎的预后不容乐观，9%死亡，34%的患儿留有不同程度的后遗症。

临床类型和分类

病因与发病机制

肺炎支原体在微生物分类学上归属为柔膜纲，肺炎支原体目，肺炎支原体科，肺炎支原体属。肺炎支原体的大小介于细菌和病毒之间，无细胞壁，是已知能独立生活的病原微生物中最小者。肺炎支原体于1944年首次从痰中被分离出。肺炎支原体主要在宿主上皮细胞表面生活（胞外寄生菌），也具有进入宿主细胞并在宿主细胞内繁殖的能力，黏膜可能是肺炎支原体向外播散的起始部位。

肺炎支原体脑炎的发病机制尚未完全阐明，可能机制有：

1、肺炎支原体直接感染

肺炎支原体进入血脑屏障后，黏附于神经细胞表面的神经氨酸受体上，而后造成细胞损害。

2、免疫介导

肺炎支原体感染后刺激机体产生多种细胞因子（如IL-6、IL-8、IL-18）免疫复合物引起的血管病变及血栓形成等免疫介导损伤组织。

3、高凝状态和神经毒素损害

肺炎支原体进入体内引起肺炎支原体血症后，可释放氨、过氧化氢、蛋白酶及神经毒素等有害物质。自由基过氧化氢离子是肺炎支原体发挥毒性作用的主要物质，大量的过氧化氢离子通过一系列氧化反应使组织、细胞结构破坏而致病，目前已发现过氧化氢的产生与丙三醇的新陈代谢密切相关。

症状

可急性起病，也可缓慢起病。通常在呼吸道感染后或感染时发病。部分患儿可以中枢神经系统损害为首发症状，表现为脑炎、脑膜炎，而呼吸道症状和肺部阳性体征不明显。与其他脑炎比较，肺炎支原体脑炎的临床表现并无特异性，可出现意识障碍、脑膜刺激征（头痛、恶心、呕吐和颈强直）、精神状态改变、性格或行为异常、癫痫发作、瘫痪、共济失调、视幻觉、视力模糊、失语、发热等。部分患儿有小脑或桥脑损伤症状，脑炎可反复出现。

并发症

实验室检查

1、?脑脊液检查

约64%患儿的脑脊液细胞数轻至中度升高，且淋巴细胞或单核细胞占优势；41%患儿的脑脊液蛋白水平升高，葡萄糖正常。

少数患儿入院时脑脊液细胞学或蛋白正常，入院后再次检查脑脊液时，其细胞学或蛋白水平出现异常。

2、病原学检查

（1）肺炎支原体培养分离：是最可靠的检测方法，但需要特殊培养基、耗时长、实验操作难度大、肺炎支原体检出率不高。

（2）肺炎支原体DNA检测：PCR法具有检测周期短、灵敏度高以及在特异性抗体产生前就可阳性等特点，已渐取代肺炎支原体培养作为肺炎支原体感染的诊断工具。

若从脑脊液或脑组织中经培养分离出肺炎支原体，或经PCR法检测到肺炎支原体，则为肺炎支原体脑炎的诊断提供可靠的病因学证据。但对于呼吸道标本，培养分离或PCR法检出肺炎支原体并不能区分是急性感染还是无症状定植，或感染后长期呼吸道脱落，与脑炎的关联性需综合考虑后方能做出判断。

（3）血清学检测：IgM补体结合抗体通常先于IgG抗体5天产生，在病后约1周可以检测到；IgM的峰滴度出现在病后10～30天，通常在症状出现后3～6个月降至检测不到水平。IgG需采用急性期和恢复期双份血清检测，其恢复期抗体滴度增加4倍以上被认为是肺炎支原体现症感染；IgM的检测为单次检测，一次IgM抗体阳性视为肺炎支原体急性感染。

（4）脑脊液内特异性IgM检测：IgM抗体为大分子物质，血中的IgM不易透过血脑屏障，但在肺炎支原体感染后，患儿的神经鞘内可以合成抗肺炎支原体的IgM和IgG抗体。

诊断要点

肺炎支原体脑炎目前无统一诊断标准，一般依据中枢神经系统表现、脑脊液改变、血清肺炎支原体抗体阳性、脑电图异常等方面综合判断。确诊肺炎支原体脑炎需基于脑部肺炎支原体感染确凿的证据，即培养或PCR法检测到肺炎支原体，但肺炎支原体脑炎患儿的脑脊液中肺炎支原体的检出率均不高。

1、目前比较公认的诊断标准

（1）病前1～3周内有呼吸道、消化道等前驱感染史。

（2）有中枢神经系统受累引起的临床症状与体征。

（3）脑脊液检查中肺炎支原体IgM阳性≥1∶40，且有压力升高、细胞数、蛋白正常或轻度增高；糖、氯化物正常。

（4）血清中肺炎支原体IgM阳性≥1∶40，并除外其他细菌与病毒感染。

（5）EEG、SPECT、MRI等改变供参考。

2、重症肺炎支原体脑炎诊断标准

在符合以上诊断标准的基础上符合下列条件2项以上：

（1）?频繁抽搐或惊厥持续状态。

（2）存在明显意识障碍。

（3）?肢体瘫痪。

（4）?出现脑干症状。

（5）颅脑CT或MRI显示脑实质和（或）脑干异常病灶。

3、Bitnun等提出的肺炎支原体脑炎诊断标准

分为两个部分，即脑炎诊断以及肺炎支原体与脑炎相关程度的判断。脑炎被定义为脑病（持续≥24h意识障碍，包括昏睡、极度烦躁，或性格/行为明显改变）附加下列两项或以上：发热（体温≥38℃）、癫痫发作、局灶性神经异常、脑脊液细胞数增多、与脑炎相符的脑电图改变或影像学检查异常结果。

在满足脑炎的诊断条款后，根据肺炎支原体作为脑炎病因的证据力度进行分类：

（1）很可能肺炎支原体脑炎，即临床诊断肺炎支原体脑炎，是指从脑炎患儿的脑脊液中经PCR和（或）培养检出肺炎支原体，可伴或不伴肺炎支原体感染确凿的血清学证据[抗体血清转换和（或）抗体滴度急性期与恢复期比较至少有4倍变化]；或从脑炎患儿的咽分泌物标本中经PCR和（或）培养检出肺炎支原体，且伴肺炎支原体感染的确凿血清学证据。

（2）可能肺炎支原体脑炎，即拟诊肺炎支原体脑炎，是指具有肺炎支原体感染的血清学证据，但在脑炎患儿的咽和脑脊液标本中经PCR和培养未检测到肺炎支原体，且无其他潜在的可靠的病原学证据；或者是在脑炎患儿的咽分泌物标本中经PCR（或）培养检测到肺炎支原体，但肺炎支原体血清学检测为阴性。

（3）未确定肺炎支原体脑炎，是指具有肺炎支原体感染的血清学证据，但在咽和脑脊液标本中经PCR和培养未检测到肺炎支原体，且还具有至少一种其他病原感染的确凿证据；或具有肺炎支原体急性感染有限的血清学证据（血清转换的IgM抗体阳性）。

鉴别诊断

肺炎支原体脑炎需与病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、脑血管病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等鉴别。

治疗

（一）治疗

1、?抗感染治疗

尽管已有少数肺炎支原体脑炎患儿未用抗生素而治愈的报道，但大部分报道均给予抗生素治疗。特别是对于儿童期肺炎支原体脑炎，倾向于对所有患儿均予以抗感染治疗，即使是免疫机制介导发病的（晚发型）患儿，给予抗肺炎支原体治疗也可清除呼吸道内肺炎支原体，从而减少额外肺炎支原体成分供给，则可减轻宿主的免疫反应，更为重要的是，大环内酯类抗生素本身就具有抑制宿主免疫反应而起到免疫调节作用。体内外具有抗肺炎支原体活性的抗生素有大环内酯类（红霉素、克拉霉素、阿奇霉索）、四环素类（四环素、多西环素、米诺环素）、氯霉素、喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、司氟沙星和格雷沙星）、酮内脂类抗菌药（泰利霉素）、链阳霉素类等。大环内酯类抗生素的主要缺点是不能透过血脑屏障，但阿奇霉素例外，可在脑组织内达到高浓度，是血清水平的数百倍；四环素、多西环素、喹诺酮类等药物易通过血脑屏障。抗生素选择应基于预期抗生素敏感性、能否透过血脑屏障、病理生理机制以及患儿年龄等。根据临床表现和脑脊液培养或PCR检查结果提示直接入侵，则选用容易通过血脑屏障的药物。对于＜8岁儿童，禁用四环素、多西环素、米诺环素；对于＜18岁儿童，建议应尽量避免使用喹诺酮类；至于是否选择氯霉素，则要慎之又慎，只有在病情危重且无其他选择余地的情况下方可考虑。对于免疫介导发病的患儿，不一定需要选用通过血脑屏障的药物，选用大环内酯类如红霉素可能也是合适的。对于大环内酯类耐药的肺炎支原体患儿，尽管年龄＜8岁，Koga等认为可考虑选用米诺环素抗感染治疗。

2、免疫调节治疗

对于肺炎支原体脑炎患儿，一旦确认具有免疫介导机制发病的证据，如检测到脑组织自身抗体或MRI显示脱髓鞘改变等，应尽早给予免疫调节治疗。常用的免疫调节剂为糖皮质激素和静脉用丙种球蛋白。糖皮质激素和静脉用丙种球蛋白，既可单独应用，也可联合应用。对于严重肺炎支原体脑炎病例，还可尝试血浆去除法治疗。

（二）预后

一组资料表明儿童肺炎支原体脑炎的预后不容乐观，9%死亡，34%的患儿留有不同程度的后遗症。

日常护理

儿童肺炎支原体脑炎的护理以药物治疗及对症基础护理为主，因为患儿病情较重，病程较长，应加强对家属实施疾病相关的健康教育及心理疏导，降低家属焦虑紧张的心理。良好的护理措施对治疗及预后有着重要的作用。

1、心理护理

患儿会有头痛、呕吐、发热、抽搐、昏迷、嗜睡、精神萎靡、肢体活动障碍等症状。由于本病病程较长，临床症状重，患者思想压力较大，担心有后逾症，影响日后的学习与工作，会产生恐惧害怕等负面情绪，患儿家属往往由于担心患儿的安危，也会产生焦虑紧张的情绪。家属一定要调整好自己的心态，多关心患儿的情绪，帮助其减少负面情绪，积极配合治疗。

2、用药护理

儿童用药尤为谨慎，患儿家属根据医嘱正确实施给药措施，不可自行停药或增减药量，更不可听信偏方，滥用药物。

3、饮食护理

患儿宜进食营养丰富、易于消化的软食，给予足量的维生素和蛋白质，保证摄入足够的液体量。忌辛辣食品如辣椒、胡椒、芥末等调味品。日常生活中不要吃过于油腻的东西。

4、生活管理

患儿居住的房间要注意通风，保持空气清新，对于患儿的日常生活用品，建议每日擦拭消毒。发热出汗的儿童，要及时擦干汗液，保持身体干燥，并及时补充水分，以免虚脱。呕吐的患儿要及时漱口，保持口腔清洁。

5、病情监测

患儿家属应密切观察患儿头痛、呕吐、发热、抽搐、昏迷、嗜睡、精神萎靡、肢体活动障碍等症状是否有减轻或好转，若病情加重，应立即入院治疗，以免造成严重并发症。

6、复诊须知

患儿家属一定要谨遵医嘱，按时入院复诊，评估儿童各项指标，减少后遗症。

7、注意事项

肺炎支原体感染是该病的前提，因而应强调早期、足量、全程应用抗生素治疗。患儿家属往往由于过于担心患儿使用抗生素而拒绝治疗，建议家属配合医师的治疗，遵循专业人士的治疗意见，不要耽误患儿的病情，错过最佳的治疗时机。

防治措施

病人一旦确诊，应及时早期予以隔离，以避免对周围人员的传染。平时人们除注意增强体质和抗病能力外，应特别注意戒烟、防寒和避免感冒发生；不要随地吐痰，咳嗽时用手帕或纸巾捂嘴，尽量减少飞沫污染空气而传染别人。