流行病学

临床类型和分类

左心室室壁瘤从解剖学上大致分为两种类型，即真性室壁瘤和假性室壁瘤，真性室壁瘤瘤体全层向外扩张；假性室壁瘤为左心室壁穿孔破裂后血肿被周围心包纤维结缔组织包裹而形成。真性室壁瘤还可按病程分为急性和慢性。急性在心肌梗死后立即或1周内出现的局部室壁瘤变薄，该部位在收缩期可向外呈瘤样扩张，瘤壁系由大片坏死的心肌组织所构成。3周后逐渐演变至慢性室壁瘤。

病因与发病机制

真性左心室室壁瘤95%以上是来源于冠心病心肌梗死。假性室壁瘤为左心室壁穿孔破裂后血肿被周围心包纤维结缔组织包裹而形成。大范围的透壁性心肌梗死是左心室室壁瘤形成的前提。早期为扩张期，心室向外膨胀和心壁变薄，室壁中冠状动脉间的侧支循环一般都很少。心室壁心肌细胞数量减少，心肌细胞之间的滑动和细胞伸长是心室壁变薄的组织学基础，也是心肌梗死后早期出现心室扩大和变形的主要原因，并造成左心室收缩功能下降和心室壁应力增加。这种早期心室壁应力的增加以及儿茶酚胺的增加可进一步导致心室壁非梗死区心肌纤维细胞增生及延长，后者是非梗死区心肌肥大、心室壁肥厚、扩张的组织学基础。心肌肥大和心室壁压力的增加使非梗死心肌和左心室的氧需求也明显增加。另外，心室对容量负荷的反应是左心室腔扩大，特别是当伴有主动脉瓣关闭不全时，前向排血量和主动脉反流量均增加，这都是引起左心室舒张末期容积增大和左心室腔扩大的因素。室壁瘤，特别伴有反常运动时，每个心动周期中都有血液进出瘤腔，类似存在反流。室壁瘤伴较少量“反流”时，可以引起有功能部分心室壁扩张更明显。所以心肌梗死面积或室壁瘤越大左心室重构变化越快；另一方面，假如伴前间隔室壁瘤，特别是心脏基底部功能不全，并伴主动脉瓣或二尖瓣关闭不全时，最终结局都将会引起缺血性心肌病改变，全心扩大，左心室腔形态接近球形。

症状

1、真性室壁瘤

小或中等大小真性室壁瘤一般可无特殊征象。心绞痛可能是由于残存的缺血心肌或多支冠状动脉病变所引起，也是需要手术的室壁瘤病人最常见的症状。大的真性室壁瘤从出现心肌梗死后就有气急、心悸和顽固性充血性心力衰竭。15%～30%病人的症状和严重室性心律失常有关。这类心律失常有时是顽固的，甚至是致命的。单纯室壁瘤病例一般无特殊体征，1/3～1/2病例在心尖区有冲动弥散和抬举感。听诊常有第三心音和第四（心房）心音。若病变累及乳头肌合并二尖瓣关闭不全，在心尖区可闻全收缩期杂音，室壁瘤引起的严重血流动力学变化，常可出现左侧心力衰竭和右侧心力衰竭。

2、假性室壁瘤

病人最常见的临床表现是充血性心力衰竭，小部分病人可发生心绞痛、晕厥、心律失常和血栓栓塞等并发症，也有部分病人在心肌梗死后恢复期无症状，而在心脏超声心动图等检查时发现。

并发症

手术后早期常伴有低心排血量（22%～39%）、室性心律失常（9%～19%）、呼吸衰竭（4%～11%）、出血（4%～7%）、肾衰竭（4%）和脑卒中（3%～4%）等并发症，往往病情较重，需要严密监护、积极处理。使用正性肌力药物和强心药物，提高心肌收缩力，降低后负荷。必要时尽早使用主动脉内球囊反搏，有的在术前就开始应用，帮助渡过术后早期低心排血量危险期。

室性心律失常也是一种严重并发症，除严密监护外，积极应用抗心律失常药物，注意纠正低钾血症和低镁血症，预置心脏起搏电极，可进行起搏治疗。对于顽固性室性心律失常病人必要时安装置入性自动除颤复律器。

由于手术前病人心功能不全的影响、手术中体外循环引起血管外肺水增加、手术后心脏功能、肺部感染等均是出现呼吸衰竭的因素。手术后超滤、利尿以及呼气末正压通气可以减少血管外肺水。加强支持治疗和呼吸道处理，防治肺部感染是非常重要的。如果手术前或手术后有肾衰竭，应用床旁透析治疗。

实验室检查

诊断要点

病人多有急性心肌梗死病史，在临床上除不同程度心绞痛外，尚可伴有急性心力衰竭和（或）严重室性心律失常，以上可提示室壁瘤存在的可能性，应进一步检查，并随访观察。心电图、X线、超声心动图、心脏磁共振、放射性核素、选择性冠状动脉造影和左心室造影等检查有助于诊断。

鉴别诊断

左心室室壁瘤需和多节段巨大室壁瘤、扩张型心肌病、大面积陈旧性心肌梗死、心脏肿瘤等相鉴别。

治疗

（一）治疗

临床无症状，无血流动力学障碍的小室壁瘤预后良好，无需手术治疗。对伴顽固性心力衰竭，严重心绞痛，药物难以控制的室性心律失常及反复发生周围动脉栓塞的室壁瘤，内科治疗效果不佳，应择期或限期手术治疗。目前多应用Dor室内补片成形手术技术，可以改善左心室塑形和心脏功能，获得更好的手术效果。

1、手术适应证和禁忌证

（1）适应证

①药物治疗无效的心绞痛：这是切除室壁瘤一个最常见指征。室壁瘤切除后，心腔容积减少，因而室壁张力和氧需下降，进而使心绞痛得到解除。若冠状动脉造影发现伴有冠状动脉病变，可同时进行冠状动脉旁路移植术。

②充血性心力衰竭：切除无收缩的室壁瘤可降低心腔容积和舒张终末压，提高剩余心肌的收缩效应，从而改善心脏做功。

③反复发作的室性心律失常：对这类病例手术也是一个重要的选择，特别当电生理标测技术临床应用后，手术治疗病例正在增加。

④体循环栓塞：尽管体循环栓塞率发生不高，但是手术治疗的指征。若附壁血栓发生感染性心内膜炎，应用手术去除这类败血症的感染源，更应持积极态度。

⑤无症状的室壁瘤：对无症状小和中等大小的室壁瘤一般不需进行手术干预。但对症状轻、手术风险低的室壁瘤病人，可在冠状动脉手术同时修补较大的室壁瘤。对大室壁瘤即使无症状，若发现剩余心肌进行性扩张也是手术指征。左心室室壁瘤无论有反常运动或无反常运动，均会引起左心腔明显扩大，当左心室收缩末容积指数＞80ml/m²，舒张末容积指数＞120ml/m²，应该尽早进行手术治疗。因此有无反常运动不是室壁瘤手术治疗的必要条件。

⑥假性室壁瘤：急性假性室壁瘤或在心肌梗死2～3个月内发现的假性室壁瘤破裂机会大，一旦诊断均必须考虑尽早手术切除。

⑦真性室壁瘤：手术最好在心肌梗死3个月后进行，因为3个月内手术死亡率较高。此外，在等待手术过程中可允许缺血的心室壁心肌功能改善和梗死心肌瘢痕形成。瘢痕可帮助确定室壁瘤境界和提供更好的修补缝合条件。然而在很多情况下，室壁瘤常被迫在心肌梗死后3个月内进行。

⑧其他：1/4的病例可以做单纯室壁瘤切除，剩余3/4的病例往往需要同时进行缺血心肌再血管化。心尖部室壁瘤，冠状动脉造影时往往见前降支变直，管腔窄小和分支很少，这种血管很少需要做冠状动脉旁路移植，可以与室壁瘤同时切除或缝合；假如这类血管有间隔支发出，在这个区域同时做旁路移植手术是有价值的，以改善室间隔及其远端缺血区血供和进而改善其功能。

（2）禁忌证

手术病例的选择不仅根据病人的症状，还必须依靠心血管造影的发现和心功能状态判定，有以下情况者，不宜进行手术。

①有极高的麻醉风险者。

②室壁瘤占据左心室游离壁50%以上，切除后剩下有收缩力的心肌太少。

③慢性室壁瘤伴有广泛心肌病变，心脏明显扩大者，静息心脏指数＜2.0L/（min·m²）。

④功能性室壁瘤，左心室腔无明显扩大。

2、手术方法

（1）一般技术

大部分病人在室壁瘤切除同时需要进行冠状动脉旁路移植术。

（2）切开室壁瘤并清除附壁血栓

首先必须正确判定室壁瘤范围，然后清除附壁血栓，切开的室壁瘤组织暂时不要切除，待室壁瘤切口修补后再根据情况切除多余瘤壁。若术前有自发性或诱导发作性室性快速心律失常，环绕在室壁瘤的心室内膜瘢痕应同时予以环切，必要时做射频消融，以消除室性心律失常。假如室壁瘤和心包粘连紧密无法分离时，在心脏停搏后可于室壁瘤距左心室壁2cm处做一个切口，进入左心室腔，然后沿室壁瘤边缘将瘤壁连同粘连的心包组织一同自左心室壁切除。若室壁瘤部分位于前乳头肌基底部，可于室壁瘤切除后关闭左心室前，将乳头肌用带垫片缝线缝回到相应左心室壁上。

（3）室壁瘤修补技术

①线形缝合法（Cooley修补术）：适用于直径＜3cm的小室壁瘤。

②应用圆形补片成形修补法（Jatene修补术）：适用于大面积心肌梗死形成后的室壁瘤口，这类瘤腔与心室腔的交通口一般较大。

③心室内补片成形法（Dor法）修补术：适用于较大的或累及到间隔的前壁室壁瘤。

④左心室后壁室壁瘤切除修补法：这类室壁瘤多见于急症病例，而且常是假性室壁瘤。

（4）冠状动脉旁路移植术远端吻合

可在切开室壁瘤，清除附壁血栓后进行，也可在室壁瘤修补后进行。

（5）合并二尖瓣关闭不全手术技术

左心室室壁瘤常同时合并有不同程度的二尖瓣关闭不全，应在手术前或术中体外循环开始前经食管超声评价二尖瓣关闭不全程度和病变类型，也可以在术中切开室壁瘤从心室检查二尖瓣情况。通常在开放主动脉阻断前经左心房切口进行二尖瓣成形手术，若由于瓣环扩张和瓣叶活动受限的CarpentierⅢB型二尖瓣关闭不全，应行人工二尖瓣环成形术。也可以通过心室切口进行两个二尖瓣交界带垫片褥式缝合成形或进行“缘对缘瓣膜成形技术”。若二尖瓣病变严重需要行二尖瓣置换手术，可经过左心房切口或左心室室壁瘤切口进行。

（6）心脏移植

在有症状的病人，整个左心室功能严重减低以致不能进行心室壁瘤修补手术时，心脏移植是很好的选择，其术后存活和症状改善可达到室壁瘤修补相同的效果。

（二）预后

有反常运动的需要用药物维持的左心室室壁瘤病人影响生存率的因素主要有年龄、心力衰竭评分、冠状动脉病变范围、心绞痛的持续时间，既往心肌梗死病史、二尖瓣反流、室性心律失常、室壁瘤大小、残存心室的功能和左心室舒张压力等。心肌梗死后48h内早期发展成室壁瘤也使生存率下降。假性室壁瘤病程差别较大，因易于破裂，大多数预后不好，其自然病史不好确定。然而若能及时诊断和手术修复，则预后较佳。

日常护理

1、心理护理

患者由于担心瘤体破裂往往会产生焦虑不安、恐惧害怕等负面情绪，家属应该加强与患者的沟通，在与患者沟通过程中应表现出富有爱心、保持热情，耐心、细心倾听患者的倾诉或困惑，使患者保持积极乐观开朗的心态，树立战胜病魔的信心，解除思想负担，积极配合治疗。

2、用药护理

手术外伤患者常需药物治疗，患者应谨遵医嘱按时按量用药，不可自行停药或增减药量，更不可滥用药物，以免引起不良后果。

3、饮食护理

多进食富含蛋白质、维生素和易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等，多吃水果和蔬菜嘱患者应戒烟酒，不吃煎炸、辛辣、肥腻和高糖的食品。

4、生活管理

日常生活中避免劳累和重体力劳动，保证充分休息。同时做好个人及家庭卫生，以免发生感染。

5、病情监测

日常生活中应注意瘤体是否有破裂出血的情况，若有胸前和背部剧烈疼痛、胸闷和休克等症状，应立即就诊。以免耽误病情。

6、复诊须知

谨遵医嘱定期复诊，如有不适及时随诊。

防治措施