巩膜为一细胞与血管均少，大部由胶原组成的组织。其表面为球结膜及球筋膜所覆盖，不与外界环境直接接触，所以很少患病。后部巩膜炎（posteriorscleritis）临床少见，为发生于赤道后方的肉芽肿性炎症，可单独或与前部巩膜炎同时出现。多单眼发病，眼前段一般无明显改变。

流行病学

本病临床少见，仅占巩膜炎的2%，单眼发病为多，一般眼前部无明显改变，诊断较为困难。

临床类型和分类

病因与发病机制

病因多不明，可能和免疫或感染有关。免疫反应的类型多为Ⅳ型迟发性或Ⅲ型免疫复合物性超敏反应。少数可由微生物直接感染所致。

症状

多单眼发病，眼前段一般无明显改变，患者可出现眼痛、眼球突出、视力下降、偶尔会出现眼球运动受限。眼痛可累及同侧的头痛。当向上方注视时会出现下睑回退，可能是炎症侵及位于后部巩膜的肌肉。如发生葡萄膜炎、渗岀性视网膜脱离等并发症，视力可明显下降。当前部巩膜无明显炎症表现时易漏诊。大多数后巩膜炎患者不伴有系统性疾病，但可以伴有眼眶炎性假瘤。

并发症

1、后葡萄膜炎

后葡萄膜炎则常见于后巩膜炎。其可能原因是巩膜炎症直接波及邻近的葡萄膜。后葡萄膜炎的出现是预后差的征象。

2、角膜炎

巩膜炎合并的角膜炎常侵犯周边角膜，其发生率为14%～37%。在一些病例，角膜炎发生于巩膜炎之前。邻近病变巩膜组织的角膜常可见到小而浅的周边角膜浸润灶。周边角膜溃疡是巩膜炎所致的角膜炎中最严重的一种类型，多见于坏死性巩膜炎。溃疡进行性变薄，血管化，伴有白细胞浸润，如果得不到治疗将穿孔，严重威胁视力。

3、角膜基质炎

巩膜炎引起的角膜基质炎表现为一个或者多个的灰色混浊，常发生在周边部但也可以发生在角膜中央。如果得不到治疗，白色混浊灶可以从周边部向中央发展，具有透明的进行性边缘发生脂质沉着后而具绒毛样外观，最终形成角膜硬化。

4、眼内压升高

大约有13%的巩膜炎病人在炎症的急性发作期发生暂时性眼压升高，很少发生永久性的视野缺损。巩膜水肿和血管扭曲所致的上巩膜静脉压增高是眼内压增高的可能原因。治疗中皮质类固醇的应用、葡萄膜炎所致的开角型青光眼或者引起房角关闭也可能是导致眼内压升高的原因。

5、白内障

后囊下性白内障的形成源于眼内炎症或者治疗中皮质类固醇的应用。炎症控制后白内障摘除术的实施必须警惕手术后再次发生巩膜炎的危险性。如果具有白内障手术指征，手术切口宜选择对巩膜影响小的角膜缘切口或者透明角膜切口。

6、眼底病变

大约有6%的巩膜炎病人合并有眼底异常，常见的有黄斑囊样水肿、视盘水肿、视网膜脱离和脉络膜皱褶。睫状体平坦部炎症引起的视网膜色素上皮迁移可以导致特征性的周边视网膜改变。合并有脉络膜脱离的视网膜脱离发生率增高。脉络膜皱褶和渗出性视网膜脱离可以导致相对远视，这些均可治愈。如果长期发生眼底病变则可导致永久性视野缺损。眼后节并发症多见于后巩膜炎。

实验室检查

1、一般检查

包括血常规、血沉、肝功能、血清尿酸测定、梅毒血清学试验、结核菌素皮内试验等。

2、免疫学检查

类风湿因子、外周血T淋巴细胞亚群、外周血免疫球蛋白、免疫复合物测定、抗核抗体、补体C₃等。

诊断要点

程度不同的眼痛和压痛，视力减退，也可以表现为头痛。眼睑及球结膜水肿，充血不明显或无充血，眼球可轻度突出，因眼外肌受累可致眼球运动受限及复视。眼底检查在后巩膜炎的诊断中十分重要，较常见的眼底改变包括脉络膜视网膜皱褶和条纹，视盘和黄斑水肿，局限性隆起等。B超，CT扫描或MRI能显示后部巩膜增厚，有助于诊断。荧光素眼底血管造影则有助于与其他眼底疾病鉴别。

鉴别诊断

1、脉络膜黑色素瘤

多见于中老年人，单侧多见，眼球无突出，一般不伴疼痛。超声可见圆形或椭圆形脉络膜凹陷征及挖坑征，无球后水肿，T1WI信号较后巩膜炎高，肿瘤形态多呈浸润生长。

2、眶蜂窝织炎

后部巩膜炎的眼球突出不如眶蜂窝织炎明显，但球结膜水肿比其严重。

治疗

（一）治疗

积极寻找病因，并对其进行有针对性的治疗，加强营养，改善全身情况。局部使用糖皮质激素滴眼液可减轻炎性反应，但禁用结膜下注射，以防巩膜穿孔。口服非甾体消炎药如吲哚美辛25～50mg，2～3次/日，可减轻疼痛和炎症反应，服药1～2周无效，而且血管开始闭塞，加强的松0.5～1.5mg/（kg.d）口服。严重病例需肌注甲泼尼龙。可全身应用免疫抑制剂如抗代谢药（如甲氨蝶呤）、免疫调节剂（如环孢素）或细胞毒制剂（如环磷酰胺）治疗。全身应用免疫抑制剂治疗巩膜炎病人时应密切注意与药物有关的并发症。对高危病人应使用抗肺结核和抗肺囊虫治疗。合并感染者加用抗生素治疗，巩膜/角膜穿孔时需手术治疗，可刮除坏死的巩膜组织，用异体巩膜移植片修补及分离带蒂的自体眼球筋膜覆盖，术后局部或全身应用免疫抑制剂。后巩膜炎出现并发症时按相应的疾病处理原则进行。

（二）预后

预后较差。

日常护理

1、心理护理

做好心理护理，耐心向患者解释病情及治疗情况，消除患者的焦虑心理，保持心情舒畅。

2、休息与饮食

居室环境宜安静凉爽，光线宜柔和偏暗，避免噪声干扰，湿度和温度适宜，避免潮湿；畏光、流泪明显者，外出戴有色眼镜，加以保护；饮食宜清淡，少食辛辣刺激之品。

3、病情观察：注意畏光、流泪、疼痛的程度；注意观察巩膜病变的范围和色泽；观察巩膜病变对邻近角膜、葡萄膜等组织的影响。

4、用药护理

按时用药，若长期应用激素者要定期测眼压。

5、健康教育

（1）锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。

（2）定期复诊，若发现视力下降，应及时就诊。

防治措施