流行病学

不同国家、人种、地区其发病率有较大差异，发病率在1∶2000～1∶5000之间。男女之比约为4∶1。本病有家族发病倾向，家族性无神经节细胞症发病率约为4%。

临床类型和分类

病因与发病机制

目前，大部分学者认为先天性巨结肠的基本病因为远端结肠肠壁肌间神经丛内神经节细胞减少或缺如。目前认为此病属遗传性疾病。遗传、环境、感染及代谢紊乱等因素影响结肠胚胎发育障碍，外胚层神经嵴细胞没有移行到肠壁内，导致结肠远端缺乏神经节细胞。

无神经节肠段从肛门括约肌开始，向上以不同距离伸入直肠和乙状结肠，病变肠段常呈持续收缩状态，内括约肌不能协调收缩和松弛，结果形成功能性梗阻。痉挛肠段的近端由于长期淤积大量粪便和气体，使肠壁逐渐肥厚，肠腔扩张，终至形成巨结肠。

近年来研究证明，RET基因、神经调节蛋白基因-1（NRG1）、内皮素-B基因（EDNRB）及内皮素-3基因（EDN3）等3个基因与先天性巨结肠的发病有关。在50%家族性先天性巨结肠和10%～20%单发性先天性巨结肠病例中，可检出RET基因的突变。Tangw等研究显示，先天性巨结肠患者中异常NRGI1基因表达增高。IshiiK等研究显示，RET位点多基因联合突变与先天性巨结肠症状严重程度有关。

症状

因病变范围不同，临床表现有差异。短段型发病晚、症状较轻，而长段型则相反。

1、多在出生后24～48小时无胎粪排出或仅少量胎粪，随后岀现排便困难，需采用灌肠等措施维持大便通畅。呕吐较为常见，但次数不多，呕吐量也不大，随大便通畅而缓解。多数病例伴有中等程度腹胀，少数病例腹胀明显。直肠指诊发现直肠壶腹空虚无粪便，由于指诊激发排便反射，拔出手指后，随着胎粪或大便伴有大量气体排出，而后腹胀缓解。

2、在婴幼儿期及儿童期，便秘及排便困难病史典型，偶见自行排便，多数情况需要灌肠、通便措施或轻泻药物。随便秘逐渐加重，呕吐、腹胀频繁岀现并加重，腹部可见肠型，左下腹可扪及粪块。

3、病儿全身情况较差，消瘦、面色苍白、贫血、营养不良、免疫功能低下，症状严重者可并发小肠结肠炎而死亡。

并发症

1、小肠结肠炎

为本病的常见并发症，可见于任何年龄，尤其是新生儿。由于远端肠梗阻使结肠高度扩张，肠腔内压增高导致肠黏膜缺血，同时降低了黏膜的屏障作用，使粪便的代谢产物、细菌、毒素进入血液循环，患儿出现髙热、高度腹胀、呕吐、排出恶臭并带血的稀便。肠黏膜缺血处可产生水肿、溃疡，引起血便及肠穿孔。重者炎症侵犯肌层，出现浆膜充血、水肿、增厚，导致渗出性腹膜炎。由于吐泻及扩张肠管内大量肠液的积存，迅速岀现脱水和酸中毒，死亡率极高。

2、肠穿孔

多见于新生儿，常见的穿孔部位为乙状结肠和盲肠。

3、继发感染

如败血症、肺炎等。

实验室检查

1、直肠黏膜活检

HE染色判断神经节细胞的有无，组化法测定患儿痉挛段肠管乙酰胆碱含量和胆碱酯酶活性，患儿两者均较正常儿高出5～6倍，但对新生儿诊断率较低；还可用免疫组化法检测神经元特异性烯醇化酶等。

2、直肠肌层活检

从直肠壁取全层肠壁组织活检，计数神经节细胞数量。患儿缺乏神经节细胞，而无髓鞘的神经纤维数量增加，形态増粗、增大。

诊断要点

患儿有胎粪延迟、腹胀、呕吐、便秘等症状，经肛门指检或灌肠缓解，但不久又反复出现上述症状，应考虑先天性巨结肠可能，结合X线、直肠和肛门测压、肌电图等辅助检查有利于进一步诊断。

鉴别诊断

1、新生儿期

（1）胎粪塞综合征（胎粪便秘）：由于胎粪浓缩稠厚，可出现一过性低位肠梗阻症状，经灌肠排出胎粪后，即可正常排便且不再复发。

（2）先天性肠闭锁：新生儿回肠或结肠闭锁、表现为低位肠梗阻症状，直肠指检仅见少量灰白色胶冻样便，用盐水灌肠亦不能排便。腹部直立位平片可见整个下腹部无气，钡剂灌肠X线造影可明确诊断。

（3）新生儿坏死性小肠结肠炎：与先天性巨结肠伴发小肠结肠炎很难鉴别。本病多为早产儿，围生期多有窒息、缺氧、感染、休克的病史，且有便血。X线平片示肠壁有气囊肿和（或）门静脉积气。

2、婴儿和儿童期

（1）继发性巨结肠：肛门、直肠末端有器质性病变，如先天性肛门狭窄、术后瘢痕狭窄或直肠外肿瘤压迫等，使排便不畅，粪便滞留，结肠继发扩张。经肛诊可以确诊。

（2）特发性巨结肠：该病与排便训练不当有关，特点是患儿直、结肠有正常的神经节细胞表现为无新生儿期便秘史，2～3岁出现症状，慢性便秘常伴肛门污便，便前常有腹痛。肛诊感觉除直肠扩张积便外，一般触不到痉挛段，直肠肛门测压有正常阳性反射。

（3）功能性便秘：是一种原因不明的慢性便秘，分为慢传输型、出口梗阻型及混合型。表现为排便次数少、排便费力、粪质较硬或呈球状、排便不尽感，有时需借助人工方式（手抠）来协助排便。诊断需排除器质性疾病。

治疗

（一）治疗

除一部分短段型和超短段型外，一般均应以根治性手术治疗为主。

1、非手术治疗

多用于根治手术的术前准备，包括扩肛，温盐水灌肠通畅大便，以缓解腹胀，维持水电解质平衡及营养补充。大部分患儿应用非手术治疗可以维持排便至4～6个月。

2、肠造瘘术

因非手术治疗无效，又不能实施根治性手术的过渡性治疗措施。

3、根治性手术

以往多认为出生6个月后手术较为合适，现在由于经肛手术的应用和综合医疗水平的提升，也多有新生儿期即手术者。手术原则为切除狭窄段、移行段和明显扩张、肥厚，丧失正常功能的近端结肠，肠道合理重建后达到正常排便功能。应根据患儿病变类型，严重程度，年龄等因素作最适选择。

主要根治性手术：

（1）拖出型结肠、直肠端端吻合术：病变肠段切除后，将近端结肠拖出肛门外作直肠结肠吻合，吻合后还纳。保留直肠前壁3cm，后壁1cm。

（2）直肠后结肠拖出侧侧吻合术：病变肠段切除，于腹膜返折水平切断直肠，关闭直肠远端，将正常结肠从直肠后拖出钳夹结肠前壁和直肠后壁，一周后夹钳脱落，吻合口即形成。此手术有若干改良术式，如Ikeda手术等。

（3）结肠直肠端端吻合术：病变肠段切除，于腹膜返折下水平正常结肠与直肠吻合。

（4）直肠黏膜剥除、结肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术：经腹膜返折下水平离断直肠，将黏膜剥离至齿状线，从肛门经直肠肌鞘内拖出正常结肠，在齿状线水平结肠与肛门吻合。

以上四种手术优良率达85%左右，也有各自并发症。另外，随着微创外科技术发展，腹腔镜根治手术已经越来越多地应用于临床。

1998年墨西哥小儿外科医师L.DelaTorre-Mondragon采用经肛无神经节细胞症根治手术。齿状线上1cm黏膜下剥离，直达腹膜返折处切开肌鞘，进入腹腔，经肛门拖出病变结肠并切除，近端正常结肠与齿状线上1cm切缘逐层吻合。其主要优点是不经腹操作，体现外科手术微创原则，病变较长的病例可辅以腹腔镜手术完成腹腔部分操作。

（二）预后

本病自然转归预后差，手术可明显改善症状，提高存活率。

日常护理

1、术前护理

（1）病情观察及护理

①观察患儿全身营养状况，每周监测体重。

②观察腹部体征，腹胀情况，监测患儿腹围。

③观察患儿有无呕吐，注意有无急性肠梗阻的表现，必要时应禁食、给予胃肠减压。

④观察并记录排出大便性质、量，注意患儿有无小肠结肠炎。

（2）饮食与营养

根据不同年龄阶段提供适当饮食，原则上应给予高蛋白、髙热量、高维生素、易消化、少渣饮食。有贫血者应积极纠正贫血，增强患儿机体抵抗力。

（3）术前特殊准备

①术前生理盐水灌肠。

②手术前3天口服肠道抑菌药。

③术前2天进流质，术前一晚禁食禁饮。

④术前晚及术晨清洁灌肠。

⑤术前留置胃管。

2、术后护理

（1）病情观察及护理

①持续心电监护，监测患儿血氧饱和度、心率、呼吸变化，注意观察患儿意识情况，皮肤黏膜颜色及温度、四肢末梢循环等情况，1～2h巡视记录1次至病情平稳。术后48h内加强生命体征观察。活检术后注意观察肛门内油纱是否脱落，观察患儿有无便血。

②观察患儿腹部体征的变化，肠功能恢复情况。

③保持伤口敷料清洁干燥，严密观察伤口有无出血、渗液。

④保持引流管通畅，准确记录引流物或分泌物的性状、颜色及量，及时处理异常情况。

⑤观察患儿大便情况，注意患儿有无便血。做好肛门护理，保持局部皮肤及床单的清洁、干燥。用温水清洗肛门皮肤及时去除粪便和分泌物。肛门皮肤出现红肿用油膏类外涂保护皮肤，可用红外线照射以促进伤口愈合。

⑥如采用压夹钳一般术后7～9天脱落，期间勿让患儿坐起，以免压夹钳进入体内，致肠管损伤。

⑦肛周糜烂患儿可用2%～3%温盐水坐盆3次/天。

（2）饮食与营养

①患儿禁食期间应遵医嘱正确的给予静脉补充水电解质，应准确记录出入量，保证进出的平衡。

②肠功能恢复、拔出胃管后可进食流质、半流质逐步到普通饮食。给予患儿高蛋白、高维生素、高热量饮食。

（3）体位与活动

①患儿麻醉清醒前，应去枕平卧位，头偏向一侧。

②患儿麻醉清醒后可半卧位休息。使用压夹钳的患儿需平卧或侧卧位休息至压夹钳脱落。

③手术后第1天患儿可床上活动，如坐位休息、协助患儿咳痰等。患儿可根据情况增加活动，以促进肠功能恢复，减少患儿卧床时间。

（4）管道护理

①胃管：拔除时间为术后2～3天。安置目的、观察护理要点为减少患儿术后腹胀，防治呕吐。观察腹部体征及肛门排气情况，排便情况；观察并记录引流物的颜色、性质、量。

②尿管：拔除时间为术后2～3天。安置目的、观察护理要点为常规安置，引流尿液。术中保持膀胱空虚，便于手术；观察尿量，为补液提供依据；保持通畅、固定；尽早拔除尿管，拔除后密切观察排尿情况。

③肛管：拔除时间为术后2～3天。安置目的、观察护理要点为引流肠腔积液，利于排气，避免患儿腹胀。观察创面渗血情况；定时向外挤压管道，防止堵塞；妥善固定，防止脱出；记录引流物的颜色、性质、量。

（5）健康宣教

①灌肠的目的及意义。

②对患儿及家长进行饮食指导，加强患儿营养，合理饮食，减少小肠结肠炎的发生。

③保护引流管道，防止引流管滑脱。

④对患儿及家长讲解压夹钳的注意事项，肛门周围皮肤护理的方法，温水坐浴的方法。

⑤观察患儿大便情况，术后养成良好的排便习惯，防感冒，保持大便通畅。如有小肠结肠炎应及时治疗。

⑥定期门诊复查，如有吻合口狭窄进行扩肛治疗。

防治措施