直肠与肛门狭窄是指由于先天缺陷或后天炎症反复刺激、肛门直肠损伤、肿瘤等因素，正常的肠道黏膜被瘢痕组织取代或者肠管被瘢痕组织包绕直肠、肛管、肛门进而出现管径缩小变窄，病人出现排便困难或排便时间延长等相应的症状。病人经常伴有便时肛门疼痛、便形细窄等症状。美国学者将直肠狭窄定义为狭窄处不能通过12mm的乙状结肠镜。

流行病学

直肠狭窄多见于20～40岁中年人，男女发病为4：1。

临床类型和分类

按狭窄部位分为直肠狭窄和肛门狭窄。

病因与发病机制

直肠与肛门狭窄的病因很多，主要有以下几个方面：

1、直肠肛门损伤

直肠肛门在受到外伤、烧伤、烫伤、药物腐蚀、分娩时会阴的裂伤、直肠及肛门部手术后出现瘢痕生长，形成的直肠与肛门狭窄。直肠与肛门部手术的影响是造成直肠与肛门狭窄的重要原因，如内外痔切除术时切除皮肤过多，内痔、混合痔的注射及结扎，肛瘘、肛周脓肿手术，直肠肿瘤前切除术等。

2、慢性炎症或溃疡粘连

特别是克罗恩病的影响，结肠与肛门瘢痕会形成挛缩，进而造成结肠、肛门狭窄。

3、直肠肛门肿瘤等因素

因直肠恶性肿瘤、肛门部肿瘤、性病性淋巴肉芽肿、平滑肌瘤、畸胎瘤等，也可引起肛门和肛管狭窄。

症状

直肠与肛门狭窄由于病因的不同，临床表现也有不同。而且，直肠与肛门狭窄的临床表现与狭窄的严重程度没有严格的对应关系。直肠与肛门狭窄的临床表现主要有以下几个方面：

1、排便困难、排便时间延长

排便困难是肛门狭窄最常见的临床表现之一。肛门直肠腔瘢痕导致肛门直肠腔径变小，瘢痕缺乏弹性使较硬或较粗的粪便较难通过，排便的时间延长。

2、粪便形状改变

由于肛门狭窄，排便困难服用泻药后，粪便可成扁形或细条状，且自觉排便不净，即使排便次数增加，也多为少量稀便排出。

3、疼痛

由于粪便通过困难，排粪便时经常导致肛管裂伤，会造成持续性钝痛。也可在排粪便后出现持续性剧痛，甚至长达数小时。

4、出血

肛门弹性变差，粪便通过肛门时，使肛管皮肤破裂而导致出血。

5、肛门瘙痒

一方面肛门狭窄往往合并肛门炎症，另一方面肛门狭窄导致的直肠肛管黏膜或肛门皮肤的裂伤，均会使分泌物明显增加，从而导致肛门瘙痒和皮炎。

6、肛门失禁

括约肌损伤导致的纤维化瘢痕形成会使肛门失去良好弹性，一方面表现为肛门狭窄，另一方面表现为肛门收缩功能差，会出现肛门失禁，难以控制气体、液体甚至固体的排出。

7、全身表现

由于肛门狭窄，可能会造成不同程度的肠道机械性梗阻，故部分病人出现腹痛腹胀的症状；而且，部分病人由于出现肛门狭窄、排便困难、排便疼痛等问题，会伴有不同程度的精神症状如焦虑、紧张。

并发症

实验室检查

诊断要点

病人既往有肠道炎症、结直肠肛门部手术、痔注射治疗及下腹部或臀部外伤，或使用腐蚀药物病史，结合肛门指检即可诊断肛门狭窄及较低位的直肠狭窄（肛门狭小或肛管直肠狭窄，狭窄处甚至不能通过指尖，并可扪及程度不同的坚硬瘢痕组织）；对于指检不能扪及狭窄的病人，需要进行相应的辅助检查，常规如气钡双重造影和排粪造影，即可明确狭窄位置及直肠狭窄的诊断。体格检查和相应的辅助检查即可诊断。

鉴别诊断

对有明显病史的肛门直肠狭窄，如手术、外伤、放射治疗等临末诊断并不困难，而无明显临床症状和体征的疾病，如直肠肿瘤、淋巴肉芽肿及慢性炎症所致的狭窄常常造成诊断困难。

1、直肠肿瘤

早期无明显症状，偶有便血、腹泻。形成直肠狭窄一般为中晚期，此时大便变细、带状，指诊触及坚硬、固定、突出于肠腔的肿物。直肠镜检良性肿瘤一般体积较小，不至于梗阻，而且无临床症状；恶性肿瘤体积大，中央可有坏死、溃疡，应取可疑部位组织进行病理活检，明确病变性质。

2、性病性淋巴肉芽肿

病原体为病毒。病变主要在生殖器和腹股沟淋巴结，患者以女性为主，伴有肛门刺激征，排出脓血、黏液、Frei试验阳性，补体结合试验阳性取黄疽脓液或肛直肠病灶的活组织匀浆进行胚卵黄囊或小鼠脑接种，进行病原体检查。

3、慢性溃疡性结肠炎

临床上由于直肠多发性溃疡在愈合过程中生成广泛肉芽肿和瘢痕。

治疗

直肠与肛门狭窄的治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗。

1、非手术治疗

高纤维膳食、软化大便、灌肠等疗法可以缓解病人的排便困难及便时疼痛的症状，但是不能从根本上解决狭窄的问题。渐进式扩肛法，如手指扩张法或扩张器扩张法，通过逐步增加手指数目或扩张器的大小使狭窄处扩张以达到缓解症状的目的。对于肛门、肛管狭窄及较低位的直肠狭窄，可选用手指扩肛；较高位的直肠狭窄，需要较长并弯曲的扩张器才能达到相应的目的。然而，扩张器有导致直肠穿孔的风险，需谨慎使用。近年也有学者报道通过内镜下置入球囊扩张器的方法进行扩肛，也可获得较好的疗效。

2、直肠狭窄的手术治疗

对于较低位的直肠狭窄，可以考虑应用超声刀、激光、尿道切开器在狭窄环后方切开狭窄，完成纵切横缝的手术；或者经肛门直肠狭窄环切除术也可以达到比较好的疗效图。另外，类似的方法也有报道，如将狭窄处近端肠管切开并置入钉座，应用环形吻合器经肛门置入并连接钉座，直视下进行吻合，最后丝线缝合关闭近端肠管。

3、肛门狭窄的手术治疗

手术治疗肛门狭窄最经典的方法是瘢痕松解同时行内括约肌切开的手术方法。有学者认为松解的程度以能轻松置入一个29mm的扩张器为目标，如果单侧切开不能满足这个条件可以在切口对侧行同样的切开以获取足够的松解程度。

以上的方法仅适用于轻至中度的保留了较多肛管组织的狭窄。对于中至重度的肛门狭窄，可考虑应用皮瓣转移的肛门成形术，如：

（1）黏膜下移法：切开狭窄瘢痕扩肛后，将黏膜向上潜行游离约2cm，再将黏膜拉下缝于肛门缘组织。注意不可缝于括约肌或肛缘以外。

（2）“V-Y”带蒂皮瓣肛门成形术：切除肛管瘢痕组织后，在切口外作V形皮瓣推入肛管，皮瓣中央与皮下组织相连以保证血供。关闭切口形成Y形。

（3）多个V-Y皮瓣转移肛管全周成形术：适用于重度肛门狭窄。

（4）S形皮瓣转移肛管成形术：这特别适用于重度肛门狭窄或范围较大的肛管全周狭窄。

（5）多种形状的皮瓣肛门成形术。

最后，对于手术治疗肛门狭窄的病人，术后扩肛治疗必须长期坚持，半年以上的扩肛会减少肛门部手术再次导致肛门狭窄的可能性，可以巩固手术的治疗效果。

日常护理

1、多食新鲜水果、蔬菜等富含维生素及粗纤维素食物，保持大便通畅。

2、适当运动，促进肠蠕动，防止便秘。每日进行提肛运动，保持肛门正常功能。

3、树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

4、便后温水洗净肛门，保持肛门局部清洁干燥。

5、遵医嘱用药，定期复查，不适时随诊。

防治措施