流行病学

在我国，直肠癌约占结直肠癌总发生率的70%，且以进展期病变为主，真正的早期直肠癌在临床上所占的比例仅占11%。绝大多数患者在40岁以上，30岁以下者约占15%，男性较多见，男女之比为2～3:1。

临床类型和分类

大体所见可分为3型。

1、息肉隆起型

外观为局部隆起的黏膜，可有蒂或亚蒂或呈现广基3种情况，此型多为黏膜内癌。

2、扁平隆起型

黏膜略厚，表面不突起或轻微隆起，呈硬币状。

3、扁平隆起伴溃疡

如小盘状，表面隆起而中心凹陷，见于黏膜下层癌。

病因与发病机制

直肠癌的发病原因尚不清楚，目前认为是由环境、饮食、生活习惯等因素与遗传因素协同作用的结果。常见诱因包括高脂低纤维饮食，缺乏某些微量元素，吸烟饮酒等不良生活习惯，肥胖，心理精神因素等。

症状

临床上直肠癌早期常无症状，或者症状无特异，其特征性的症状主要为便血和排便习惯改变。在癌肿局限于直肠黏膜时，便血作为唯一的早期症状占85%，可惜往往未被医生和患者所重视。常见的症状可有：①大便习惯改变，经常出现慢性腹泻和便秘。②排便不畅，有排不尽感，粪便中带有黏液、脓血。③继续性的腹胀、腹痛和腹部不适感。④下腹部触及固定性块状肿块。⑤原因不明的贫血和体重减轻。

并发症

直肠肿瘤局部切除术后直肠肿瘤的复发、伤口感染和吻合口瘘为主要并发症。经骶尾和括约肌径路手术并发症的发生率高于经肛门径路的手术，但局部切除术的并发症少于经腹的根治术。TEM手术并发症较低，为2.3%～20.6%，其高低与术者技术水平及操作熟练程度相关。主要并发症包括出血、肠吻合裂开、穿入腹腔、直肠狭窄、暂时性大便失禁及直肠阴道瘘或直肠膀胱瘘等。

实验室检查

1、血清肿瘤标志物检测

癌胚抗原（CEA）是当前临床常用的肿瘤标志物之一，已广泛应用于直肠癌的诊断、疗效判断和术后随访。

2、尿常规

观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

3、粪便常规

检查应当注意有无红细胞、脓细胞。

4、大便潜血检查

至今仍不失为一种实用的筛检手段，主要用作无症状人群结直肠癌的筛查。由于并非全部直肠癌均伴随出血，更不是只有癌才引起消化道出血，因此本方法对无症状的早期患者只做初筛手段。阳性者应进一步行内镜检查。

诊断要点

早期直肠癌临床症状不明显，因此患者本人以及临床医师容易将其误诊为菌痢、肠炎、痔疮等疾病。早期直肠癌的诊断主要依靠内镜与活检，其他检查可协助了解患者的全身情况，具有一定的筛查意义。

鉴别诊断

1、痔

痔和直肠癌不难鉴别，误诊常因未行认真检查所致。痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与粪便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血患者必须常规行直肠指诊。

2、肛瘘

肛瘘常由肛窦炎而形成肛旁脓肿所致。患者有肛旁脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。

3、阿米巴肠炎

症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。

4、直肠息肉

主要症状是便血，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。

治疗

（一）治疗

早期直肠癌局部切除术是一种缩小手术范围，保留肛门括约肌的一种术式，在现代直肠肿瘤的治疗中有着较为重要的作用。早期直肠癌局部切除术的疗效是既能保留肛门功能，又避免了过度治疗。

1、手术方法

（1）经肛门径路的手术：为临床最常用的手术方式，该法操作简单、创伤小，术后恢复快，尤其适用于具有严重并发症的患者。

（2）经骶尾径路的手术：适用于距肛门6～10cm不能经肛切除的直肠肿瘤，该法不切断肛门括约肌，但术野显露较经肛门括约肌径路差，术后常易发生伤口感染和直肠皮肤瘘。

（3）经肛门括约肌径路的手术：适用于直肠肿瘤位于肛管上部，病灶范围较大，经肛门切除有一定困难的患者。因为需切断肛门括约肌，有伤口感染、裂开、骶尾部瘘及肛门失禁的危险。

（4）经肛门内镜显微手术（TEM）：是一种将直肠肿瘤和直肠全层一起切除的手术方法，手术损伤较小，能切除距肛门4～24cm部位的肿瘤。TEM术野显露良好、切除范围精准完整，并能全层切除。

2、手术适应证

直肠肿瘤局部切除术适用于良性肿瘤，但对于直肠癌的患者，采用局部切除术时应严格掌握适应证。直肠肿瘤局部切除术适应证如下所述。

（1）中低位直肠癌，肿瘤直径≤3cm，占肠壁周径1/3以内。

（2）直肠指诊肿瘤活动良好，无基底浸润，肿瘤大体类型为隆起型或息肉型。

（3）病变局限于黏膜或黏膜下层（T_is/T₁），或侵及肌层（T₂）但为高分化腺癌的病变；组织学类型好，高、中分化腺癌，无淋巴结转移或远处转移。此外，对于高龄、严重心肺疾患、糖尿病患者，拒绝做肠造口患者的适应证可适当放宽。

（二）预后

潜在的淋巴结转移和切缘不足可能是局部切除术后肿瘤复发率高的主要原因，而无法切除淋巴结则是局部切除术的“硬伤”。直肠癌分期对TEM手术后患者的生存率有显著影响。

日常护理

1、保持良好、乐观的心态，适量活动，避免劳累。防寒保暖，预防感冒。

2、术后遵医嘱定期换药，保持伤口清洁，防止感染。

3、合理饮食，少食多餐，以高热量、高蛋白、富含纤维素的少渣食物为主。

4、遵医嘱定期复查，了解病情变化，如有不适，随时就诊。

防治措施