流行病学

梗死后室间隔缺损发生率占心肌梗死的1%～2%，占心脏穿孔的20%。病人年龄的差异较大，平均为62.5岁，虽然女性室间隔穿孔发生率比例较高，男性仍多于女性。

临床类型和分类

病因与发病机制

一般在急性心肌梗死后2周内发病，平均时间为2～4d。穿孔部位以室间隔前尖部多见，前方室间隔穿孔都位于室间隔远端2/3部位，主要由左前降支完全闭塞所致的前壁透壁心肌梗死所致；后方室间隔穿孔则常发生于室间隔近端1/3，主要由占优势的右冠状动脉或占优势的左冠状动脉回旋支闭塞引起。

症状

病人一般在1周内都有急性心肌梗死，室间隔穿孔的典型临床表现为在急性心肌梗死后数天胸前区出现新的粗糙的全收缩期杂音，再发胸痛、心慌气短，不能平卧和血流动力学突然恶化。心脏杂音常位于胸骨左缘第4和第5肋间，强度不等，可向腋下传导，伴收缩期细震颤，可出现颈静脉怒张和肝大等右侧心力衰竭征象。左心室功能相对保存较好，与二尖瓣关闭不全病例相比，肺水肿并不突出。然而在数小时之内，由于大量左向右分流，常导致低心排血量综合征，表现为低血压，少尿和意识迟钝，病人可能于短期内由于进行性血流动力学恶化而致死。

并发症

术后并发症如下所述。

1、心源性休克和多脏器功能不全

病人术前就可能存在。在这种情况下首先要积极处理心源性休克，尽早使用主动脉内球囊反搏，有的在术前就开始应用，停机前继续使用，使用得当可帮助病人渡过术后早期低心排血量综合征危险期。在此期间尚应使用正性肌力药和血管扩张药，支持和保证逐渐脱离主动脉内球囊反搏。保持循环稳定，是对多脏器功能不全的一个重要预防和治疗措施。

2、室间隔缺损再通

要严密监测室间隔缺损再通的临床征象。残余室间隔缺损的发生率一般为10%～25%，这可能由于手术闭合的缺损再通、漏诊了多发性室间隔缺损或手术后早期新出现的室间隔穿孔。假如肺循环流量与体循环流量比值达到2.0，血流动力学不稳定，应考虑介入封堵治疗或再次手术修补。

3、室性心律失常

室性心律失常也是一种严重并发症，除严密监护外，要积极应用抗心律失常药物，预置心脏起搏电极，必要时进行起搏治疗。

4、抗凝血治疗

由于修补缺损时需应用较多人工材料，有的作者建议抗凝血治疗6～8周，但有文献报道，未用抗凝血治疗的也未见血栓形成并发症。

实验室检查

诊断要点

急性心肌梗死后在数小时至数天内，心前区很快出现新的全收缩期杂音和伴收缩期细震颤，而且同时出现急剧的血流动力学变化，往往提示室间隔穿孔存在，应立即进一步检查以明确诊断。胸部X线、二维超声心动图、彩色多普勒、、心导管等检查有助于诊断。

鉴别诊断

应注意与左侧心力衰竭，乳头肌断裂鉴别。

治疗

（一）治疗

1、手术治疗

（1）适应证：心肌梗死后室间隔缺损存在大的左向右分流，没有手术干预死亡率很高，因此一旦诊断明确就有很强的手术适应证，手术修补是有效的治疗方法。美国ACC和AHA推荐的原则为心肌梗死后室间隔缺损无论病人在何种状态均应立即手术治疗。早期诊断、心肌保护、手术技术改进以及尽早急诊手术治疗，明显改善了这类病人的预后。室间隔穿孔出现心源性休克，严重心力衰竭，血液尿素氮浓度升高及有多脏器功能不全早期征象者，是急诊手术的指征。但由于早期病变区心肌组织脆弱，不易缝合，所以心力衰竭能控制则建议延期手术，室间隔穿孔后4～6周，循环状态相对稳定和缺损周围有瘢痕缘形成，此时手术修补相对安全。对室间隔缺损小、心力衰竭经药物治疗能得到一定的或暂时控制，最好争取在冠状动脉造影后，限期手术或择期手术。

（2）手术方法：双片修补法、经右心房切口慢性梗死后室间隔缺损修补、前间隔缺损旷置修补法、后下室间隔缺损旷置修补法等。

2、介入封堵治疗

急性心肌梗死后室间隔缺损外科手术后仍有很高住院死亡率，占10%～70%。介入封堵是心肌梗死后室间隔缺损病人亚急性期以及手术后残余漏有效的治疗手段。急性心肌梗死后室间隔穿孔，在应用肌部室间隔封堵器试堵中有使穿孔口扩大的风险。病情允许，在急性心肌梗死2周后，待穿孔周围心肌组织水肿减轻，纤维化增生明显，同时血流动力学相对平稳，且能耐受平卧2h以上做介入封堵治疗相对安全。

（二）预后

梗死后室间隔缺损自然预后很差，，原因是由于病人可能在冠心病和大面积心肌梗死基础上，突然又增加了心脏的血流动力学负荷；另外病人还可能同时存在室壁瘤、二尖瓣功能不全。手术治疗大大改善了梗死后室间隔穿孔的预后。室间隔穿孔的修补术加冠状动脉旁路移植术可以改善长期存活率。

日常护理

1、休息与运动

术后适当运动，促进康复。

2、饮食指导

补充营养，进食有营养易消化的食物，但不要暴饮暴食，易少食多餐，保持大便通畅。

3、用药护理

遵医嘱按时按量服药，注意观察药物不良反应。

4、心理护理

患者应保持心情舒畅，愉悦，避免情绪紧张激动。

5、复查

遵医嘱定期到医院复查，如有不适，随时就诊。

防治措施