牙髓坏死（pulpnecrosis）是指牙髓炎若未得到治疗，最终导致的结果。牙髓变性也可导致牙髓坏死。有外伤史或正畸治疗史的牙齿常发生牙髓组织退行性变，纤维增多交织成网，细胞变少，变小，发展为渐进性坏死。有的渐进性坏死的牙髓继发感染，合并炎症，产生疼痛。当牙髓组织发生严重的营养不良及退行性变性时，由于血液供应的严重不足，最终可发展为牙髓坏死，又称为渐进性坏死，多见于老年人。坏死的牙髓组织有利于细菌的定植，即所谓的引菌作用，因此，它比健康的牙髓更易于被细菌所感染。牙髓坏死如不及时进行治疗，病变可向根尖周组织发展，导致根尖周炎。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

牙髓坏死常由各型牙髓炎发展而来，也可因外伤打击，正畸矫治所施加的过度创伤力，修复治疗对牙体组织进行预备时的过度手术切割产热，以及使用某些修复材料（如硅酸盐粘固剂、复合树脂）所致的化学刺激或微渗漏而引起。当牙髓组织发生严重的营养不良及退行性变性时，由于血液供应的严重不足，最终可发展为牙髓坏死，又称为渐进性坏死。坏死的牙髓组织有利于细菌的定植，即所谓的引菌作用，因此，它比健康的牙髓更易于被细菌所感染。

症状

牙坏死一般没有自觉症状。由于牙坏死多继发于牙髓炎而来，故多有急、慢性牙髓炎病史或有外伤史。牙冠变为灰色或黑色。经常能见到深达牙髓的龋洞，并且探入髓腔时没有感觉。牙渐进性坏死合并感染时，患牙可有自发痛、阵发性痛、放射痛。无牙体疾病的患牙可表现为牙体颜色灰黄，光泽变暗。

并发症

实验室检查

诊断要点

牙冠变色，深针由露髓的龋洞探入髓腔时无感觉，温度及电活力测验无反应。无牙体疾病的患牙常可追问出外伤史或牙齿治疗史。

鉴别诊断

与慢性根尖周炎鉴别。

1、有瘘性慢性根尖周炎可在牙龈上发现根尖来源的瘘管。

2、X线片表现为根尖周骨密度减低影像或根周膜影像模糊增宽。

治疗

1、年轻恒牙做根管治疗。

2、发育完成的恒牙做根管治疗。

3、成人后牙也可做牙髓塑化治疗。

4、可自髓腔内进行脱色治疗。

5、牙髓治疗后，可行牙冠美容修复。

日常护理

1、心理护理

患者如有焦虑不安，护士可在一旁进行心理护理，以解决患者不安的情绪，消除恐惧感。

2、术前护理

（1）个人防护

标准防护，操作前洗手戴手套，戴防护面罩。

（2）患者准备

安置患者上椅位，给患者围胸巾，打开漱口水，递纸巾，戴防护镜，与患者沟通，做去髓术的健康指导，调整最佳的治疗椅位角度。

（3）常规准备

整理操作台，准备椅位，戴一次性防护套（头枕、扶手、照明灯把手、三用气枪、操作台），口腔检查常规器械，安装手机（快、慢各一）吸唾管，查对药品和材料名称；有无污染、过期。

（4）物品准备

合适的车针，扩大针，拔髓针，根管冲洗液（3%H₂O₂，0.9%NS），测量尺，根管测长仪，干棉条，酒精棉球，0.1%碘酊棉球，麻药，侧压针，调拌刀，玻板，打火机，酒精，纸捻，根冲糊剂，主、副牙胶尖，水门汀充填器，挖匙，窝洞充填材料，银汞合金或复合树脂。

3、术中护理

（1）局部麻醉

首先要询问患者有无麻药过敏史，是否进食，有无高血压、心脏病史，查对麻药有无过期，确认牙位后，递0.1%碘酊棉球给医生，及时吸唾，调节光源，递局麻药进行局部麻醉。

（2）开髓拔髓

安装合适的车针，吸唾，协助暴露术区，递拔髓针，递3%H₂O₂冲洗根管，及时吸唾。

（3）根管预备及消毒

传递较细的扩大针，扩大疏通根管，备测长仪和尺子，测量根管长度，标记扩大针测量后的长度，逐号递给医生，每更换一次扩大针，递3%H₂O₂及0.9%NS交替冲洗，直至根管预备完成。如果对根管长度不确定可插牙胶尖试尖，拍牙片，看根管预备长度是否合适。

（4）根管充填

吸唾及吸干术区，递隔湿棉条，传递纸捻干燥根管。选择与主锉相同型号的牙胶尖，标出工作长度，试尖，用烧热的挖匙一端烫掉多余牙胶，嘱患者拍术中牙片。遵医嘱备好根充糊剂，备糊剂输送器并蘸糊剂递与医生（重复数次），递侧压针和足够的副尖直至充填严密，递烧热的挖匙一端烫掉多余牙胶，垂直加压器加压，清理根管口。嘱患者拍术后牙片。

（5）充填窝洞

及时吸唾，协助暴露术区，再次清理干燥窝洞，遵医嘱递调拌基底材料。根据医嘱或患者的要求选择合适的充填材料（银汞合金或复合树脂），充填完毕后递合适的抛光钻进行凋和抛光。

4、术后护理

（1）患者护理

取下护目镜，解开胸巾，协助患者整理面容，嘱患者漱口。

（2）整理用物

及时清理玻板、调拌刀和用过的器械，撤防护套，冲洗痰盂，弃去一次性用物，桌椅归位。

（3）健康教育

交待术后注意事项，多加休息，遵医嘱口服抗生素，禁咬过硬食物，冠保护等。保持口腔卫生，如有不适及时就诊。牙椅清洁消毒。留患者联系方式，进行日后随访记录。

5、健康指导

（1）根据病情向患者介绍牙髓炎的不同治疗方法及步骤，治疗时间、预后及并发症、治疗费用等，及时修正患者的过高要求。

（2）向患者说明根管充填后可能出现不同程度的不适，属正常现象。如无明显肿痛，轻度不适会在治疗2～3天后消失，如出现较明显的肿胀或疼痛，应及时就医复诊，在医生的指导下服用抗生素或止痛药。

（3）银汞合金充填的患者2h内禁饮食，24h内禁饮热水，避免用患侧咀嚼食物，禁咬硬物；复合树脂充填的患者避免进食过冷过热的刺激性食物，少食用含色素类食物或饮料，如红酒、酱油、咖啡等，进食后要漱口，注意口腔卫生。

（4）去髓术后牙体组织变脆，大面积充填者，为防止牙体崩裂，嘱患者及时行冠修复。

（5）若不宜立即充填者，应备上根管消毒药物和失活剂，调拌氧化锌丁香油水门汀暂封，遵医嘱按不同治疗方法预约复诊时间，开放引流者2～3天复诊，根管消炎者5～7天复诊，根管失活按时复诊。

防治措施

1、良好的口腔卫生习惯，主要包括合理饮食、正确的刷牙方法、辅助使用牙线、牙缝刷和漱口水等。

2、进行口腔检查，以便问题早发现早处理。

3、有龋齿应及时充填龋洞，其他牙病应尽早进行治疗，防止牙髓病的发生。