流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

肠系膜上动脉痉挛是非闭塞性肠系膜血管缺血的中心环节，已发现它与持续的心输出量减少和低氧状态有关，常见于脓毒症、充血性心力衰竭、心律失常、急性心肌梗死和严重的失血等，是以上疾病的一种终末期表现。

非闭塞性肠系膜血管缺血，在肠系膜血管搏动存在的情况下，持续性肠系膜血管痉挛和收缩，使微动脉不能对肠壁做适当的血流灌注，导致肠缺血、缺氧，再灌注损伤和感染等，均可导致肠梗死。低血压时可有明显的肠壁血流再分布，低血容量休克在1小时内，显微镜下可见肠黏膜脱落。缺血再灌注时，氧自由基产生增加，加重肠管组织的损害。小肠完全缺血达15分钟时，其绒毛结构即出现破坏。

症状

与急性动脉或静脉肠系膜闭塞相似，但老年人更多见。

1、早期表现

肠系膜上动脉闭塞在数天内缓慢发生，期间可有乏力和腹部不适的前驱症状。

（1）腹痛

非闭塞性肠系膜缺血的腹痛，较急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成较轻，疼痛的程度、性质和定位各不相同，20%～25%的患者无腹痛。

（2）腹胀和胃肠出血

不明显原因的腹胀和胃肠出血，可能是非闭塞性肠系膜缺血及肠坏死的早期表现。

2、肠坏死表现

肠梗死开始时有突发的严重腹痛和呕吐，接着有急骤血压下降和脉速；常见发热，水泻或肉眼血便，肠鸣音减弱，以后则消失；腹部有局部或广泛触痛、反跳痛和腹肌紧张，提示全层肠壁坏死，预后不良。

并发症

非闭塞性肠系膜血管缺血可出现肠坏疽并发穿孔。

实验室检查

1、血常规检查

白细胞增高，血小板减少，明显的血细胞比容升高。

2、腹腔穿刺

可抽得血性液体。

3、血清电解质

血清磷升高，患者多有高磷血症。

4、血气分析

?pH降低，SB下降，BE负值，二氧化碳结合力下降，提示存在代谢性酸中毒。

诊断要点

有内脏循环下降的疾病，如果出现不能解释的腹部症状与体征，应高度怀疑本病的可能。

1、病史

有下列病史者为非闭塞性肠系膜血管缺血高危人群：①急性心肌梗死伴有休克、充血性心力衰竭、心律失常。②烧伤伴有血容量减少。③肝脓肿、胰腺炎。④失血性休克。⑤正在使用肾上腺素α受体兴奋药和洋地黄类等具有收缩内脏血管功能的药物。

2、临床表现

突然发作的剧烈腹部绞痛，伴水泻或血便，发热、肠鸣音减弱或消失；腹部局部或广泛性压痛、反跳痛和腹肌紧张。

3、肠系膜上动脉造影检查

造影是发生肠坏死前诊断非闭塞性肠系膜血管缺血的唯一方法。但造影是有创的，且有潜在的肾毒性，所以通常被应用于怀疑肠系膜缺血性疾病，而不能应用其他无创方法诊断的患者。但造影是否作为常规的诊断手段存在争议。

鉴别诊断

本病须与肠系膜动脉栓塞及血栓形成相鉴别。

治疗

（一）治疗

1、非手术治疗

经动脉造影明确诊断后，应采取相应措施防止肠坏死发生。

（1）改善心脏功能：在确诊并采取有效治疗措施之前，需改善患者心脏功能和维持血流动力学稳定。慎用血管收缩药物和洋地黄类药物，采用血管舒张药降低心脏前、后负荷，解除血管痉挛。

（2）扩张血管：经动脉造影导管输入罂粟碱，可有效地扩张血管，改善血供。持续观察全身和局部的临床表现，必要时再次动脉造影，观察肠系膜上动脉血流情况。

（3）积极治疗原发病。

2、手术治疗

若病情不能缓解，患者出现白细胞增高、胃肠道出血、肠腔内积气等，则需急诊行剖腹探查手术，手术目的在于判断受累肠管活力和切除可能坏死的肠段，术中可见坏死肠管色泽灰暗、肠腔扩张、肠壁水肿、蠕动消失等；若坏死肠管界限清楚，可行一期肠切除肠吻合术，否则应将坏死肠管外置；术后予以抗生素、抗凝及支持治疗。

由于本病常发生于其他严重疾病的末期，死亡率高达80%以上。所以，对该病应强调早预防、早诊断、早治疗。休克时应积极治疗原发病，迅速恢复有效循环血量，纠正休克；抗休克时，应严格掌握缩血管药物的应用指征；休克纠正后，如出现不能用原发病解释的上述腹部症状时，应警惕急性非闭塞性肠系膜血管缺血的发生，做血管造影；如无条件，可适当放宽剖腹探查指征，以避免肠坏死的发生和减小坏死面积，降低患者死亡率。

（二）预后

由于本病是在严重的原发病基础上发生的，发生后治疗又难以及时，并发症多，死亡率可高达80%～90%。

日常护理

1、心理护理

患者由于腹痛、腹胀、呕吐往往会产生焦虑、恐惧等不良情绪，家属应该加强与患者的沟通，在与患者沟通过程中应表现出富有爱心、保持热情，耐心、细心倾听患者的倾诉或困惑，使患者保持积极乐观开朗的心态。

2、用药护理

在医生指导下按时按量准确用药，不可随意停药或漏药，稳定血药浓度。

3、饮食护理

日常生活中要给予患者易消化、易吸收的食物，流食或半流食是最佳选择，要少食多餐，避免辛辣刺激性食物。对于症状严重便血、剧烈腹痛的患者，给予肠外静脉营养，减少食物对患者胃肠道的刺激，防止患者临床症状加重。

4、生活管理

该病常有其他严重的原发疾病，日常生活中要为患者提供舒适整洁的休息环境，嘱咐患者要多注意休息，做好个人及家庭卫生以免发生感染。

5、病情监测

日常生活中要注意观察患者病情，若腹痛加剧或出现大量血便时要警惕是否发生了肠穿孔，应及时就医以免耽误病情。

6、复诊须知

患者遵医嘱复诊，根据医生安排复查血常规、肠系膜上动脉造影等相关检查。复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施

积极重视低血流状态的发生与处理是预防本病的基础。