流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

病因多样，以恶性肿瘤侵犯或压迫和创伤性膈神经麻痹为常见。病因可归纳如下。

1、恶性肿瘤侵犯或压迫

临床上最常见，多见于肺癌纵隔淋巴结转移或中央型肺癌和纵隔肿瘤的直接侵犯，亦偶有见于心包、心脏和胸膜的恶性肿瘤。

2、创伤性膈神经麻痹

涉及纵隔的手术包括纵隔肿瘤、肺癌、心包切除、冠状动脉旁路移植术，心内直视手术等，均有可能损伤甚至切断膈神经。各种类型的胸部损伤、分娩时婴儿颈部过度牵拉等，亦有可能损伤膈神经。

3、颈椎疾病

因创伤、肿瘤、颈椎骨质增生或椎间盘病变和颈椎结核等，在颈3～5椎体水平压迫或损伤膈神经。

4、神经系统疾病颅内疾病

累及支配膈神经的呼吸中枢、感染性多发性神经根炎等，偶可引起膈神经麻痹。

5、传染病

脊髓灰白质炎、带状疱疹、白喉等疾病可以累及膈神经而引起麻痹。

6、累及纵隔的炎症性疾病

纵隔巨大的淋巴结结核、纵隔炎等可损伤膈神经，但临床上非常罕见。

7、其他

如巨大动脉瘤引起左侧膈神经麻痹等。部分患者找不到明确的膈神经麻痹的病因。

症状

1、症状

单侧膈肌麻痹者多数无症状而在胸部X线检查时偶然发现膈肌升高和矛盾运动。部分患者主诉剧烈运动时有呼吸困难。左侧膈肌麻痹因胃底升高可能有嗳气、腹胀、腹痛等消化道症状。

双侧完全性膈肌麻痹时，因肺功能受影响而表现为严重的呼吸困难、发绀、低氧血症以及腹部反常呼吸（吸气时腹部凹陷），呼吸费力和辅助呼吸肌动用。在接受机械通气治疗的患者中多数造成呼吸机依赖。由于肺膨胀受限和排痰无力，容易有反复肺炎和肺不张。

2、体征

无特异性的体征。如膈肌麻痹严重时，可有患侧胸壁运动受限，叩诊浊音，呼吸音减低或消失。

并发症

双侧膈肌麻痹引起严重性呼吸困难可并发呼吸衰竭。

实验室检查

血常规检查：传染病或炎症性疾病时，白细胞正常或升高。

诊断要点

临床上根据有无严重的呼吸困难和腹部反常呼吸，结合可能引起膈肌麻痹的基础疾病即应考虑诊断。对于单侧膈肌麻痹，临床症状不明显的需要辅助检查明确诊断。具有明确诊断意义的检查包括X线胸部透视和膈神经电或磁波刺激诱发动作电位与跨膈压测定。

鉴别诊断

在新生儿应与先天性膈肌膨出相鉴别；在成年人应与肺底积液相鉴别。

1、先天性隔肌膨出

X线检查也可出现矛盾运动，但其波幅较膈肌麻痹小，参考病史多能做出鉴别。

2、肺底积液

X线检查也可见患侧膈肌升高，但变动体位如卧位透视时则可见原立位升高的膈影消失。

治疗

（一）治疗

膈肌麻痹主要是针对病因治疗。牵拉性和炎症性的膈神经麻痹，大部分患者可在4～7个月内自然恢复。切断性或侵犯性（如恶性肿瘤）膈神经麻痹是永久性损害。如肺癌转移侵犯膈神经，可行局部放射治疗或手术切除肿大淋巴结。巨大主动脉瘤手术治疗等。单侧膈肌麻痹通常无明显的症状，无需特殊治疗。两侧膈肌麻痹引起严重呼吸困难和呼吸衰竭时，多数需用机械通气辅助呼吸。应该首选无创性鼻（面）罩正压机械通气或胸外负压通气。当无创机械通气不能达到理想的通气效果或有明显肺部感染时，应考虑做气管插管或切开。对于双侧脑神经水久性麻痹的患者，当基础疾病稳定时，可考虑做膈肌折叠术，通过缩短膈肌的长度来增加膈肌被动向上牵拉的张力，有报道认为可减轻呼吸困难。

（二）预后

多数膈肌损伤引起的麻痹是暂时的，但也有15%～20%是永久性的，如手术切断膈神经。通过手术及非手术治疗，膈肌麻痹的预后较好，患者的呼吸功能可以得到有效的改善。

日常护理

1、注意休息，避免过度运动。

2、防寒保暖，避免感冒发生。

防治措施