流行病学

临床类型和分类

1、早期稽留流产

流产发生于妊娠12周前。

2、晚期稽留流产

发生在妊娠12周至不足28周者称晚期稽留流产。

病因与发病机制

稽留流产属于自然流产的特殊情况，自然流产病因如下：

1、胚胎因素

胚胎或胎儿染色体异常，包括数目异常和结构异常，前者以三体最多见，常见的有13-三体、16-三体、18-三体、21三体和22-三体，其次为单体，三倍体及四倍体少见；后者引起流产并不常见，主要有平衡异位、倒置、缺失和重叠及嵌合体等。

2、母体因素

(1)?全身性疾病：严重感染、高热疾病、严重贫血、心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病、高血压等。

(2)?TORCH（包括弓形虫病、其他因素、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）感染对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产。

(3)?生殖器异常：子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫腔黏连等影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈机能不全可导致胎膜早破而发生晚期流产。

(4)?内分泌异常：女性内分泌功能异常（如黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等），甲状腺功能减退，糖尿病血糖控制不良等，均可导致流产。

(5)?强烈应激与不良习惯：妊娠期无论严重的躯体（如手术、直接撞击腹部、性交过频）或心理（过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤）的不良刺激均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒、过量饮咖啡、二醋吗啡（海洛因）等毒品，均可能导致流产。

(6)?免疫功能异常：包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。

3、父亲因素

有研究证实精子的染色体异常可导致自然流产。但临床上精子畸形率异常增高是否与自然流产有关，尚无明确的证据。

4、环境因素

过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质，均可能引起流产。

症状

典型症状

1、早孕反应消失。

2、有先兆流产症状（少量阴道流血、阵发性下腹痛或腰背痛）或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。

3、若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。

4、妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。

体格检查

1、妇科检查见宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。

2、若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。

并发症

1、严重出血

晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血（DIC）造成严重出血。处理前应检查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备；

2、宫腔粘连

胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。

2、子宫穿孔

因胚胎组织机化与宫壁粘连，而且此时子宫肌纤维可发生变性，失去弹性，刮宫时可能并有子宫穿孔的危险。

实验室检查

1、尿、血hCG测定

采用胶体金法hCG检测试纸条检测尿液，可快速明确是否妊娠。

2、血hCG水平动态测定

敏感性更高，正常妊娠6~8周时，其值每日应以66%的速度增长，若48小时增长速度<66%，提示妊娠预后不良。

3、孕酮测定

因体内孕酮呈脉冲式分泌，血孕酮的测定值波动程度很大，对临床的指导意义不大。

诊断要点

1、病史

(1)?病人有停经史和（或）早孕反应。

(2)?早孕反应消失。

(3)?按妊娠时间计算已达到中期妊账但未感到腹部增大。

(4)?有或无少量断续的阴道流血。

2、辅助检查

(1)?尿妊娠试验：由阳性转为阴性。

(2)?血清HCG检查：检测值下降，甚至降至非孕水平。

(3)?超声检查：子宫小于相应孕周，无胎动及心管搏动，子宫内回声紊乱，难以分辨胎盘和胎儿组织。

3、妇科检查

阴道内可见少量血性分泌物，宫颈口未开，子宫较停经周数小，由于胚胎组织机化，子宫失去正常组织的柔韧性，质地不软，或已孕4个月尚未听见胎心，触不到胎动。

鉴别诊断

1、先兆流产

相似点：稽留流产可有先兆流产的症状（阴道流血、腹痛）。妇科检查都见宫颈口未开，妊娠产物未排出。

不同点：先兆流产子宫大小与停经周数相符，而稽留流产子宫较停经周数小；先兆流产经休息及治疗后，若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以继续；稽留流产一经发现，宜及早清宫，终止妊娠。

2、难免流产

相似点：阴道流血、腹痛、子宫较停经周数小；妊娠难以持续。

不同点：难免流产阴道出血时间长，血量多，有血块排出，而稽留流产可有少量的持续出血；难免流产妇科检查见宫颈口扩张，羊膜囊突出或已破裂，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈管中，甚至露见于宫颈外口，而稽留流产宫颈口未开，妊娠物滞留在宫腔内。

3、不全流产

相似点：阴道出血、腹痛；宫腔内有妊娠物、子宫小于停经周数；易引起宫腔感染；可能引起失血性休克。

不同点：不全流产部分妊娠物已经排出体外，而稽留流产宫腔内妊娠物尚未自然排出；不全流产阴道出血较稽留流产多；不全流产妇科检查见宫颈口已扩张，而稽留流产宫颈口未开；不全流产因为宫腔内有胚胎组织残留，影响子宫收缩，以致阴道出血较多，时间较长，流血过多而发生失血性休克；而稽留流产是因为胚胎坏死组织在宫腔稽留时间过长，并发弥散性血管内凝血（DIC），严重失血引起休克。

4、完全流产

相似点：阴道流血少、腹痛轻；妇科检查见宫颈口关闭。

不同点：完全流产妊娠物已全部排出，而稽留流产妊娠物滞留宫腔内；完全流产子宫接近正常未妊娠子宫大小，而稽留流产子宫较停经周数小。

5、部分性葡萄胎

部分性葡萄胎也常表现为停经后阴道流血，与稽留流产过程相似，其他症状较少。与流产的鉴别有时较为困难，即使在病理检查时也因绒毛水肿、滋养细胞增生不明显等造成混淆，需要利用DNA倍体分析、母源表达印迹基因检测及短串联重复序列基因分析等技术进行鉴别。

治疗

（一）治疗

1、早期过期流产

宜及早清宫，因胚胎组织机化与宫壁粘连，刮宫时有可能遇到困难，而且此时子宫肌纤维可发生变性，失去弹性，刮宫时出血可能较多并有子宫穿孔的危险。故过期流产的刮宫术必须慎重，术时肌内注射宫缩剂以减少出血，如一次不能刮净可于5~7天后再次刮宫。

2、晚期过期流产

均为妊娠中期胚胎死亡，此时胎盘已形成，诱发宫缩后宫腔内容物可自然排出。若凝血功能正常，可先口服3~5日雌激素类药物，提高子宫肌对缩宫素的敏感性。使用米非司酮（RU486）加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿，胎盘排出。若不成功，再做清宫术。

3、若出现凝血功能障碍，应尽早输注新鲜血、血浆、纤维蛋白原等，待凝血功能好转后，再行刮宫。

（二）预后

发现稽留流产，无须保胎，应行清宫术。一般预后良好。但应注意以下情况：

1、预防弥散性血管内凝血（DIC）

胚胎坏死组织在宫腔稽留时间过长，尤其是孕16周以上的稽留流产，容易并发DIC，所以，处理前应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原，凝血酶原时间、凝血块收缩试验、D-二聚体、纤维蛋白降解产物及血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等，并做好输血准备。若存在凝血功能异常，应及早使用纤维蛋白原、输新鲜血或输血小板等，高凝状态可用低分子肝素，防止或避免DIC发生，待凝血功能好转后再行引产或刮宫。

2、预防感染

过期流产病程往往较长，且多合并有不规则阴道流血，易继发感染，故在处理过程中应使用抗生素。

日常护理

1、一般护理

加强卫生保健防止感染，使用消毒会阴垫，加强会阴部护理，以保持清洁。保持舒适安静的环境，按时服药，积极配合治疗。

2、心理护理

鼓励家人、朋友与患者互沟通，关心体贴患者，尤其是难以受孕及习惯性流产患者。压力是导致稽留流产的原因之一，有效的心理干预能够减轻稽留流产患者焦虑、恐惧心理，从而降低手术并发症。增强患者对治疗的信心，主动配合治疗及护理。

3、病情监测

监测患者体温，按时复查血象，观察有无阴道出血，观察分泌物性质、气味颜色，如有异常及时就医。

防治措施

1、规范的产前检查

产检能够及早防治妊娠并发症或合并症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方式，保障母儿安全。合理的产前检查时间及次数能保证孕期保健的质量，据我国《孕前和孕期保健指南（2018年）》，目前推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6~13⁺⁶周，14~19⁺⁶周，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周（每周1次），有高危因素者，可酌情增加次数。

2、高危因素的预防

(1)孕妇尤其是有胚胎停育史的高危孕妇避免过多接触某些有害的化学物质：砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等。

(2)物理因素：如放射线、噪音及高温等。

(3)纠正不良生活习惯：吸烟、饮酒、吸毒、过多使用电脑、手机、生活不规律及职业紧张等。

3、其它

加强体育锻炼、保证居室通风、补充叶酸是预防稽留流产的保护性因素。