老年胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）系指胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和并发症的一种疾病。老年人由于食管结构和功能的改变，使GERD的发病率增加，并随着年龄的增长而上升。GERD的临床表现轻重不一，主要的临床症状是反酸、烧灼感、胃灼热、胸骨后疼痛，在老年人GERD尤其伴反流性食管炎者，因其伴随增龄而致的食管黏膜知觉低下，即使重症亦多表现为无症状。

流行病学

胃食管反流病（GERD）发病率随年龄而增加，老年人是GERD的高发人群。GERD是一种常见的慢性、复发性疾病，发病高峰为60～70岁。GERD流行病学调查显示，我国老年人糜烂性胃食管反流病内镜检出率为8.9%，中青年人为4.3%。

临床类型和分类

GERD可分为非糜烂性反流病（NERD）、糜烂性食管炎（EE）和Barrett食管（BE）3种类型，也可称为GERD相关疾病。在GERD的3种疾病形式中，NERD最为常见，EE可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血，BE有可能发展为食管腺癌。

1、NERD

系指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见BE和食管黏膜破损。NERD典型的症状为烧灼感和反流。

2、EE

系指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出了明确的EE分级标准，根据内镜下食管病变的严重程度分为A～D级。A级：≥1个食管黏膜破损，最大长径5mm，破损黏膜无融合；C级：≥1个黏膜破损，有融合，但<75%的食管周径；D级：≥1个黏膜破损，有融合，并≥75%的食管周径。

3、BE

系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代。BE本身通常不引起症状，临床主要表现为GERD的症状，如烧灼感、反流、胸骨后疼痛、吞咽困难等。但约25%的患者无GERD症状。

病因与发病机制

胃食管反流病是食管抗反流的防御机制下降和反流物对食管黏膜的攻击作用增强，保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破所致的结果。主要表现为食管下段括约肌（LES）压力降低、一过性食管下括约肌松弛（TLESR）过度等。GERD的主要损伤因素为过多的胃内容物（主要是胃酸）反流入食管，引起食管黏膜损伤。胆汁和消化酶也可造成食管黏膜损伤。

1、食管抗反流屏障功能下降

LES在抗胃食管反流屏障中起关键作用。引起胃食管反流抗屏障功能下降的机制有3种。

（1）LES压力降低：LES压力降低（＜6mmHg）会造成胃内容物自由反流至食管。

（2）一过性食管下括约肌松弛（TLESR）增多：TLESR是与吞咽无关的LES松弛，为LES压力正常时反流发生的最常见机制。

（3）胃食管交界处结构改变：最常见的异常为食管裂孔疝，相当多的食管裂孔疝患者有RE。老年人LES肌张力压力较中青年人低，且老年GERD患者常伴有食管裂孔疝；老年人因伴有多种慢性疾病，常用茶碱类、抗胆碱能药物、钙拮抗剂、止痛剂、非甾体抗炎药等，可刺激消化道黏膜、使LES压力降低，影响食管蠕动；老年人肌肉松弛，胃排空能力下降，胃内压增高，超过LES压力导致反流发生。以上诸多因素导致了老年人胃食管反流发病率增高。

2、食管对反流物廓清能力降低

正常食管对反流物的廓清能力包括容量清除和化学清除两部分。老年人的食管蠕动功能下降，无推动性的自发收缩增加。老年人唾液中重碳酸盐分泌减少，使食管清除能力下降，这些因素增加了食管黏膜在反流物中的暴露时间，故老年人更易发生胃食管反流病。

3、食管黏膜的屏障功能减弱

食管黏膜对反流物有防御作用，这种防御作用被称为食管黏膜的屏障功能。老年人上皮的增生和修复能力下降，食管黏膜组织防御功能受影响。同时老年人内脏黏膜血管壁增厚、变细，导致血流量减少，黏膜的功能作用下降。以上因素均增加了老年人患重度食管炎的发生率。

4、胃排空障碍

胃食管反流多发生在餐后，在GERD患者中有1/2的胃排空延缓，研究显示餐后胃扩张可引起LES松弛，促进反流。

5、胃食管感觉异常

老年人因胃肠神经末梢感觉迟钝，疼痛敏感性降低，食管对反流刺激的敏感性下降，增加了老年人胃食管反流病的严重程度。

6、其他因素

老年人由于常患有多种疾病，如肥胖、硬皮病、糖尿病、腹腔积液等也常有胃食管反流。危险因素包括年龄、性别、吸烟、过度饮酒、阿司匹林、非甾体抗炎药、抗胆碱能药物、体力劳动、社会因素、心身疾病、家族史等。

症状

1、食管表现

GERD的临床表现轻重不一，主要的临床症状是反酸、胃灼热、胸骨后疼痛。胃灼热是GERD的最常见症状。部分患者不伴有胃灼热、反酸症状，给临床诊断带来了一定困难。老年人RE临床症状多不典型，多表现为嗳气、厌食、纳差、吞咽困难及消化道出血，而反酸、胃灼热、胸骨后疼痛等。典型RE症状表现较少。

2、常见的食管外表现

（1）反流性喉炎综合征：胃内容物反流至喉部引起损伤和炎症，继而产生的临床综合征称为反流性喉炎综合征或喉咽反流（LPR）。约10%的耳鼻喉门诊患者的症状和反流相关。对于慢性难治性咽喉炎患者，在排除其他原因且常规治疗疗效较差时，应考虑反流的存在。

（2）反流性哮喘综合征：目前研究认为反流并非哮喘的主要致病因素，但反流可诱发或加重哮喘。这类患者常对哮喘常规治疗的反应欠佳，而使用质子泵抑制剂（PPI）可缓解部分患者的哮喘症状。因此在临床上，对成年发病、夜间发作频繁，进餐、运动和卧位时易诱发，以及常规治疗效果不佳的哮喘，均应考虑胃食管反流的存在。

（3）反流性咳嗽综合征：反流性咳嗽综合征是慢性咳嗽最常见三大原因之一（另两个为哮喘和鼻后滴流综合征），占20%左右。多数反流性咳嗽综合征患者没有烧灼感、反酸等GERD典型症状。临床常使用24小时食管pH监测诊断该病。最近随着阻抗技术在食管监测中的应用，反流监测的敏感性有所提高。

（4）反流性牙侵蚀症：当胃酸反流至口腔且pH＜5.5时，牙齿表层的无机物可发生溶解而引起反流性牙侵蚀症。

并发症

1、食管狭窄

有8%～20%的严重性食管炎患者发生食管狭窄。

2、消化道出血

食管溃疡时可发生较大量出血，表现为呕血和（或）黑便。

3、癌变

BE是食管腺癌的主要癌前病变，合并食管腺癌比一般人群高30～50倍。

实验室检查

食管胆汁反流测定：部分GERD患者的发病有非酸性反流物质因素参与，特别是与胆汁反流相关。但胆汁反流检测的应用有一定局限性。

诊断要点

1、根据GERD症状群作出诊断

（1）有典型的烧灼感和反流症状，且无幽门梗阻或消化道梗阻的证据，临床上可考虑为GERD。

（2）有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状，如反流相关的咳嗽、哮喘。

（3）如仅有食管外症状，但无典型的烧灼感和反流症状，尚不能诊断为GERD。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因。

2、相关检查

上消化道内镜检查、质子泵抑制剂诊断性治疗、X线片检查、放射性核素检查、24小时食管pH监测、食管测压、食管胆汁反流测定有助于诊断，具体表现如上所述。

鉴别诊断

1、烧灼感的患者在PPI试验性治疗无效时多考虑功能性烧灼感或非酸反流。

2、以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别。

3、吞咽困难应考虑是否有食管运动紊乱、食管癌、贲门失弛缓症、嗜酸性粒细胞性食管炎等。

4、内镜下食管下段炎症和溃疡须与真菌感染、药物、克罗恩病、结核或白塞病等所致者鉴别。

5、症状不典型的患者，应排除原发性咽喉或肺部疾病。

治疗

GERD的治疗目标为治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量、预防并发症。治疗包括以下几方面的内容。

1、改变生活方式

抬高床头、睡前3小时不再进食、避免高脂肪食物、戒烟、戒酒、减肥等生活方式的改变可能使部分GERD患者从中受益。

2、药物治疗

（1）抑酸药物治疗

抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本方法。抑制胃酸的药物包括H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）等。

①初始治疗：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁等H2RA治疗GERD仅适用于轻中度GERD的初始治疗和短期缓解症状。目前临床上使用的PPI主要包括埃索美拉唑镁肠溶片、奥美拉唑、泮托拉唑钠、雷贝拉唑钠、兰索拉唑、艾普拉唑等。标准剂量的各种PPI治疗EE的疗效基本相同。由于目前各种常用PPI的药动力学和药物间相互作用有一定差异，老年GERD患者选用PPI时，要注意兼顾疗效和药物安全性两个方面。GERD的食管外症状，如反流性咽喉炎等，应用PPI治疗对大部分患者有一定疗效。

②维持治疗：GERD具有慢性、复发性的特点，故应进行维持治疗，避免GERD反复发作及由此引起并发症。PPI、促胃肠动力药均可作为维持治疗的药物长期使用。维持治疗应注重个体化，根据患者的反应选择适合个体的药物和剂量。

（2）黏膜保护剂

目前临床主要用药如硫糖铝等。铝碳酸镁对食管黏膜也有保护作用，能吸附胆酸等碱性物质，保护黏膜。

3、手术治疗

抗反流手术在缓解症状和愈合食管炎方面的疗效与药物治疗相当。手术并发症发生率和死亡率与外科医师的经验和技术水平密切相关。相当一部分患者（11%～60%）术后仍需规则用药。对已证实有癌变的BE患者，原则上应行手术治疗。

4、内镜治疗

由于内镜治疗尚有许多问题未得到解决，包括远期疗效、患者的可接受性和安全性、对GERD不典型症状是否有效等，因此建议训练有素的内镜医师可谨慎开展内镜治疗。

（二）预后

大多数GERD病例呈慢性复发性，终止治疗后复发。由于随着年龄的增加，老年人发生GERD的危险因素增多，因此老年人GERD更需要维持治疗，甚至终身治疗。

日常护理

1、一般护理

（1）指导患者白天进餐后不要立即卧床休息，可适当活动后再休息，避免睡前3h进食，睡前将床头抬高15～20cm，肥胖者应减肥，呼吸困难者不要紧束腰带，保持大便通畅，戒烟禁酒。

（2）避免进食高脂肪饮食及巧克力、咖啡、浓茶等使LES压降低的食物，避免过烫、过冷、过甜、辛辣剌激性食物，少量多餐、避免过饱。

（3）心血管疾病患者避免应用硝酸甘油或钙剂等使LES压降低药物。反流性胃食管炎哮喘患者避免应用茶碱及多巴胺等受体激动剂，以免使LES压降低，加重胃食管返流。

2、疼痛护理

（1）认真观察疼痛的性质、部位、持续时间，进行评估。

（2）指导患者深呼气，减轻胸部压力刺激，取健侧卧位或半卧位，减轻腹壁紧张，以助减轻疼痛。

（3）遵医嘱给予保护胃黏膜药、制酸剂等，疼痛药应按三级止痛法给予。

（4）指导患者保持心情舒畅，避免焦虑等不良情绪，可采取看书、听音乐等多种形式分散注意力，减轻疼痛。

3、心理护理

患者常由于病程长、疼痛不适等症状的伴随、治疗效果差异大，导致患者对预期及经济等方面的担忧，常出现消极、不信任等心理，因此在护理工作中，应为患者提供安静、舒适的住院环境，学会倾听、安慰患者，认真与患者沟通，用爱心、耐心、细心，帮助患者树立战胜疾病的信心。

4、健康指导

指导患者改变不良生活方式，适当控制体重，避免摄入高脂肪等刺激胃酸分泌食物，餐后保持直立，避免立即平卧。穿宽松衣服，戒除烟酒不良嗜好，避免服用加重食管返流的药物，应用制酸药者应逐渐减少剂量至停药。保持心情舒畅。当患者出现胃灼热痛、吞咽不适等症状加重时，应及时就诊，排除病症向Barrett食管（Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其癌变率是正常的30～50倍）、食管癌发展。

防治措施