流行病学

妊娠期因消化系统外科急腹症行开腹手术的病例中，急性阑尾炎占2/3。孕期急性阑尾炎的发病率为2.4/10000~10.1/10000，多发生于妊娠早、中期。由于妊娠中期开始阑尾位置改变，阑尾炎的临床体征与非孕期不一致，诊断较非孕期困难，误诊率高达26.2%，严重时约20%并发腹膜炎。并发腹膜炎时，流产和早产率均增加，总的流产率可达15%。

临床类型和分类

急性阑尾炎按病情进展可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎和阑尾穿孔。

病因与发病机制

（一）病因

由于阑尾管腔的堵塞和细菌的侵入或慢性阑尾炎的急性发作。妊娠中期后宫体增大对阑尾管壁的压迫使阑尾管腔易于堵塞，盲肠阑尾随宫体增大位置逐渐上移也造成了阑尾的扭曲、粘连、缺血及管腔堵塞，使妊娠中期后阑尾炎的发病率相对增加。

（二）发病机制

1、阑尾位置的改变：在妊娠初期，阑尾的位置与非妊娠期相似，阑尾根部的体表投影在右髂前上棘至脐连线中外1/3处（麦氏点）。随妊娠周数增加，因子宫增大，盲肠和阑尾的位置也随之向上、向外、向后移位。

2、妊娠期阑尾炎的特点，妊娠并不诱发阑尾炎，但妊娠期阑尾位置改变使阑尾炎的体征常不典型，炎症不易被包裹与局限，容易弥散。阑尾炎穿孔继发弥漫性腹膜炎较非妊娠期多1.5-3.5倍。其原因有：

（1）妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性增强，组织蛋白溶解能力加强。

（2）增大子宫将腹壁与炎症的阑尾分开，使腹壁防卫能力减退。

（3）大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限。

（4）炎症波及子宫可诱发宫缩，宫缩又促使炎症扩散，易导致弥漫性腹膜炎。

（5）妊娠期阑尾位置上移及增大子宫的掩盖，急性阑尾炎并发局限性腹膜炎时，腹肌紧张等腹膜刺激征不明显，体征与实际病变程度不符，容易漏诊而延误治疗。

症状

妊娠期的急性阑尾炎临床表现不典型，容易造成漏诊、误诊。

1、妊娠早期

急性阑尾炎的症状与体征与非妊娠期基本相同。即有腹痛、伴恶心、呕吐；发热；右下腹麦式点固定压痛、反跳痛或肌紧张；血白细胞计数增高等。70%-80%病人有转移性右下腹痛。

2、妊娠中晚期

因增大的子宫使阑尾的解剖位置发生改变，临床表现常不典型。腹痛症状不典型或不明显；常无明显的转移性右下腹痛；阑尾位于子宫背面时，疼痛可能放射至右侧腰部；因阑尾位置较高，因而压痛点较高，压痛最剧烈部位甚至可以达到右肋下肝区；增大的子宫撑起腹壁，腹部压痛、反跳痛和肌紧张常不明显，使局限性腹膜炎体征不典型。由于妊娠期有生理性白细胞数增多，白细胞超过15×10⁹/L，才有诊断意义，但也有白细胞无明显升高者。

并发症

妊娠合并阑尾炎由于有其特殊性，更易发生阑尾穿孔，如果炎症播散，引起弥漫性腹膜炎，可导致脓毒血症、麻痹性肠梗阻、门静脉炎、多发性肝脓疡等严重后果，给母婴生命带来极大危险。

实验室检查

血白细胞计数：由于妊娠期有生理性白细胞数增多，白细胞超过15×10⁹/L，才有诊断意义，但也有白细胞无明显升高者。

诊断要点

1、详细病史

可有慢性阑尾炎病史等。

2、临床表现

起病时上腹或脐周疼痛，继而转移至右下腹；恶心呕吐、发热；右下腹压痛、反跳痛；肛查时直肠右前壁触痛。

3、实验室检查与其他辅助检查

血白细胞>15×10⁹/L；腰大肌试验阳性；其他辅助检查结果进一步明确诊断。

鉴别诊断

妊娠期急性阑尾炎的鉴别诊断较困难。在妊娠早期，若症状典型诊断多无困难，但要与卵巢囊肿蒂扭转、妊娠黄体破裂、右侧输卵管妊娠破裂等相鉴别；妊娠中期需要鉴别的疾病有卵巢囊肿蒂扭转、右侧肾盂积水、急性肾盂肾炎、右输尿管结石、急性胆囊炎、圆韧带综合征等；妊娠晚期要与分娩先兆、胎盘早剥、妊娠期急性脂肪肝、子宫肌瘤红色变性等相鉴别；产褥期急性阑尾炎有时与产褥感染不易区别。

1、卵巢肿瘤蒂扭转

多见于妊娠早、中期及产后，常有下腹部包块史，表现为突发性、持续性下腹痛，如肿瘤血运受阻，肿瘤坏死，可有局限性腹膜炎表现。双合诊检查，可触及囊性或囊实性包块，有触痛，B超可明确诊断。

2、异位妊娠破裂

应与妊娠早期急性阑尾炎鉴别。病人停经后可有小量不规则阴道出血，持续性下腹痛和肛门坠胀感。双合诊检查，宫颈举痛明显，后穹隆可饱满、触痛，右附件区可触及包块，B超显示盆腔内有液性暗区，如后穹隆穿刺抽出不凝血，即可确诊。

3、右侧急性肾盂肾炎

起病急骤，一般寒战后出现高热，疼痛始于腰胁部，沿输尿管向膀胱部位放射，同时伴有尿痛、尿频、尿急等膀胱刺激症状。查体右侧肾区叩击痛明显，上输尿管点和肋腰点有压痛，无腹膜刺激症状。尿常规镜下可见大量脓细胞和白细胞管型。

4、右侧输尿管结石

绞痛剧烈，疼痛部位在腰胁部，向大腿内侧和外生殖器放射。实验室检查尿中可见红细胞，X线或B超显示尿路结石即可确诊。

5、胆绞痛

多见于急性胆囊炎和胆石症。疼痛多见于右上腹肋缘下，阵发性绞痛，夜间多发，可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射。80%的病人可有寒战、发热、恶心、呕吐，亦可有阻塞性黄疸。X线、B超或胆囊造影可协助诊断。

6、上消化道溃疡急性穿孔

常有溃疡病史，一般为全腹疼痛，查体腹肌紧张，压痛反跳痛明显。X线立位检查多有膈下游离气体，可协助诊断。

7、胎盘早剥

应与妊娠晚期急性阑尾炎鉴别。胎盘早剥常有妊高征和外伤史，腹痛剧烈，检查子宫坚硬，僵直性收缩，胎心变慢或消失，产妇可有急性失血及休克症状。腹部B超显示胎盘后血肿，可明确诊断。

治疗

（一）治疗

1、手术治疗

妊娠期急性阑尾炎确诊后首选手术治疗。一高度怀疑急性阑尾炎，应在积极抗感染治疗和维持水、电解质及酸碱平衡的同时，立即手术。如一时难以明确诊断，又高度怀疑急性阑尾炎时，应积极剖腹探查，以免延误病情。

（1）在妊娠早、中期发生的急性阑尾炎，可选择行腹腔镜阑尾切除术，在术中要注意操作，避免刺激子宫而诱发宫缩，术后3~4日应给予保胎治疗。

（2）在妊娠晚期发生的急性阑尾炎，考虑因子宫增大阑尾位置的改变，腹腔镜手术因视野受限而寻找阑尾困难，可选择行开腹阑尾切除术。

（3）以下情况可先行剖宫产再行阑尾切除：①阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫及胎盘已有感染征象；②近预产期或胎儿近成熟，已具备体外生存能力；③病情严重，危及孕妇生命而术中暴露阑尾困难。术后继续抗感染治疗。

2、需继续妊娠者，应选择对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素。建议用头孢类或青霉素类药物。阑尾炎厌氧菌感染占75%-90%，应选择针对厌氧菌的抗生素。在术中取阑尾分泌物行细菌培养+药敏试验，对指导术后抗生素使用有帮助。

（二）预后

妊娠合并急性阑尾炎的预后主要与早期诊断、是否及时手术治疗有关，同时还与妊娠月份有关。妊娠期越长，临床表现越不典型、延误治疗的可能性越大，预后越差。手术后宜大量或联合应用抗生素，但要考虑药物对胎儿的影响。

日常护理

1、密切观察病情

密切观察病情，注意患者的体温、脉搏、神志、腹部特征的变化及实验室检查结果。

2、注意胎心胎动的变化常规

对患者进行胎心监护，每小时1次，必要时增加次数，注意胎心音的节律和强度。并且注意阴道出血及腹痛的情况，常规吸氧，以保证胎儿的氧供。

3、切口护理

术后取半卧位，加强切口护理，发现切口敷料或切口疼痛的情况时，应及时更换敷料或作引流以促进切口早日愈合。

4、活动指导

胎心正常，没有早产先兆时，应鼓励其早期下床活动，以避免肠黏连等并发症的发生。如果有产科异常先兆，需卧床休息并推迟下床活动。有引流管的患者，下床时要注意妥善固定引流管，保持引流管通畅，防止脱落或逆流。

防治措施

由于孕期变化，使阑尾炎的临床表现不典型，实验室帮助也不大，为了降低孕产妇与胎儿死亡率，如怀疑急性阑尾炎有时须放宽开腹探查指征。