儿童急性坏死性脑病（acutenecrotizingencephalopathy，ANE）是一种罕见的感染后急性脑病，以病毒性热性疾病后迅速出现惊厥、意识障碍及对称性多灶脑损害为特征。脑损害主要累及双侧丘脑、上脑干被盖、侧脑室周围白质和小脑髓质，而豆状核前部、中脑导水管周围灰质、视神经、黑质和下橄榄核决不受累。患儿年龄从24天～13岁，主要发生于6～18个月的婴幼儿，男女发病率无显著差异。

流行病学

Mizuguchi等于1995年将本病命名为ANE，患儿年龄从24天～13岁，主要发生于6～18个月的婴幼儿，男女发病率无显著差异。本病常见于日本和我国台湾地区。全年均可发病，多见于冬季（12月份～次年2月份），并与流感的流行有一定相关性。有文献报道，流感脑病的24%表现为ANE。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

本病的病因目前仍不清楚，多数学者认为是病毒感染引起。最常见的是流感病毒甲型（H3N2株，H1N1株）、乙型和人类疱疹病毒-6（幼儿急疹）。还有其他病毒如人类疱疹病毒-7、单纯疱疹病毒、风疹病毒、水痘带状疱疹病毒、轮状病毒、柯萨奇病毒、副流感病毒、麻疹病毒，肺炎支原体亦可引起ANE。应用非甾体抗炎药如双氯芬酸和苯海拉明可加重本病症状。最近研究发现，核孔基因RANBP2的错义突变与家族和复发性ANE密切相关。

（二）发病机制

发病机制尚不清楚，可能发病机制为病毒感染诱导的细胞因子参与介导的病理过程，细胞因子中以IL-6和TNF-α研究最多。高浓度IL-6在病理情况下有神经毒性，TNF-α可持续增加脑血管血容量，破坏血管内皮，二者共同作用可致髓鞘和少突胶质细胞坏死，有学者研究得出血清IL-6浓度越高预后越差。但为什么会引起大脑特定区城的损害是病毒感染激活了脑内潜伏的人类疱疹病毒-6、7引起的二重感染，还是一种未明确的特殊病原体，或是IL-6受体在脑内分布的差异，均有待进一步研究。

症状

本病呈暴发起病，表现为前驱感染后迅速出现惊厥、意识障碍，进一步急速恶化进展为昏迷。死亡病例70%死于发热开始后的几天内，幸存者于一段时间后开始恢复，大多数留有不同程度的后遗症。

1、?前驱感染期

90%以上的患儿出现病毒性前驱感染症状，如上呼吸道感染、病毒性胃肠炎、幼儿急疹等。可表现为发热、咽痛、咳嗽、腹泻、呕吐、皮疹等症状。

2、?急性脑病期

多在前驱感染期0.5～3天后进入此期，出现高热不退，体温波动于40℃左右，以惊厥、嗜睡、谵妄等意识障碍，频繁呕吐为脑病的首发症状。惊厥在ANE早期的发生率为94%，发作频繁，多表现为全身强直阵挛发作，少数可表现为局灶性发作，持续时间不等，可表现为惊厥持续状态。意识水平在脑病症状开始几小时内可有波动，于惊厥后迅速恶化，在接下来的24小时之内发生昏迷，其发生率达98%。Glasgow昏迷评分多为6～7分。早期出现去大脑强直体位或去皮层体位、巴宾斯基征阳性、腱反射亢进、过度换气或陈氏呼吸、瞳孔缩小、对光反射存在、视盘水肿、轻度腹泻、呕吐物为血性，但无其他部位出血，仅少数病例有血便、肝大，无黄疸。高热持续2～5天，患儿出现肌张力减低、频繁呼吸暂停、瞳孔扩大、低血压，甚者出现弥散性血管内凝血、多器官功能障碍、噬血细胞综合征。约30%患儿死于此期。

3、恢复期

以意识恢复为标志，多于脑病症状开始后的6～10天，神经系统功能恢复持续数月。少于10%的患儿可完全恢复，大多数患儿留有不同程度的后遗症，一般认知功能比运动功能恢复好。轻度后遗症定义为留有神经系统功能缺陷但不伴步态和语言功能损害，如轻偏瘫、意向性震颤、手足徐动、展神经麻痹和其他眼外肌活动异常。严重者有痉挛性四肢瘫、精神发育迟滞和癫痫，甚至为植物状态。

并发症

实验室检查

1、?血液学检查

外周血白细胞可升高，以中性粒细胞为主，淋巴细胞减少。急性期重症者可有DIC的表现，血小板计数下降、凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降低、纤溶降解产物升高。血清中C反应蛋白升高和ESR升高。

2、血生化检查

多数患儿初期生化检查无明显改变，异常峰值绝大多数在入院第2天，数周内恢复。其中肝酶变化最显著，AST升高、ALT升高、LDH升高、低蛋白血症，CK升高、BUN升高，少数患儿肌酐升高、高血氨、低血糖、乳酸升高、丙酮酸升高、碱剩余，电解质一般正常。

3、脑脊液检查

清亮透明，压力升高，细胞数不高，70%患儿的脑脊液蛋白水平升高（＞0.4g/L），髓鞘碱性蛋白升高（＞4.0g/L），乳酸、氯化物及糖正常，无寡克隆区带。

诊断要点

1、?诊断标准：

（1）病毒性热病后急性脑病，迅速出现惊厥、意识障碍。

（2）脑脊液检查无细胞数升高，常见脑脊液蛋白水平升高。

（3）影像学检查对称性多灶脑损害累及双侧丘脑（100%）、上脑干被盖、侧脑室周围白质、小脑髓质、内囊、壳核，不累及中枢其他区域。

（4）血清转氨酶不同程度升高，无高血氨和低血糖。

（5）排除相似疾病：细菌与病毒感染性脑炎、暴发性肝炎、中毒性休克、溶血尿毒症、瑞氏综合征、中暑、亚急性坏死性脑病、戊二酸血症、婴儿纹状体坏死、韦尼克脑病、一氧化碳中毒、急性播散性脑脊髓炎、急性出血性脑病和其他类型脑炎及血管炎、动静脉梗死。

2、轻型病例诊断标准：

（1）病毒性热性疾病后急性脑病，迅速出现惊厥、昏睡、浅昏迷等意识障碍（Glasgow评分＞10分）。

（2）脑脊液检查无细胞数升高，蛋白水平正常或仅有轻微升高（＜0.5g/L）。

（3）影像学检查表现为不对称或单侧的丘脑损害，其他脑损害处无出血及囊腔形成，脑干很少受累。

（4）血清转氨酶轻度升高。

（5）排除相似疾病。

鉴别诊断

从临床表现鉴别：细菌和病毒感染性脑炎、暴发性肝炎、中毒性休克、溶血尿毒症、瑞氏综合征、中暑。从影像学检查鉴别：亚急性坏死性脑病、戊二酸血症、婴儿纹状体坏死、韦尼克脑病、一氧化碳中毒、急性播散性脑脊髓炎、急性出血性脑病和其他类型脑炎及血管炎、动静脉梗死。

1、?病毒性脑炎

病毒感染引起的脑组织改变不尽相同，有水肿、出血、坏死及血管充血等改变，故在临床上及影像学诊断均有一定难度，确诊仍需要靠病原学及血清学检测结果。甲型H₁N₁流感并ANE在影像诊断上还应与Wernicke脑病、急性脱髓鞘性脑炎、肾上腺脑白质营养不良、多发性硬化、变性或中毒性病变等进行鉴别诊断。

2、?Reye综合征

一种急性脑病伴肝脏脂肪变性为主要临床特征的综合征。常在病毒感染后出现急性颅内压增高、意识障碍、惊厥等脑病症状伴肝功能异常为特征。生化检查血清转氨酶不同程度升高，血氨升高和血糖降低。影像检查主要为弥散脑水肿征象，少有脑实质损害。此病来势凶猛，可在24小时内死亡，幸存者多在2～3天病情好转。

3、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）

多在感染或接种后1～3周出现脱髓鞘病变，以脑症状和（或）脊髓症状为主。MRI上脑白质多发散在非对称T₂WI高信号，较少累及丘脑和脑干，DWI上损害灶ADC值高。对激素治疗反应较好，可有复发。

4、亚急性坏死性脑病（Leigh病）

多在2岁以内发病，一般于发病2年内死亡。主要表现为眼球震颤、共济失调、肢体运动障碍。影像学检查异常信号主要在双侧基底核区，其次在中脑导水管周围灰质、黑质、视神经、丘脑、脑干神经核、脊髓。血和脑脊液中的乳酸水平升高。

5、Wernicke脑病

又称维生素B₁缺乏症脑病，主要见于吃精白米地区的＜2岁婴儿。以精神萎靡、抽搐、四肢活动减少、目光呆滞等症状为主。影像学损害主要在豆状核及脑室周围灰质，如乳头体、下丘脑、四叠体及第四脑室底，不累及白质。维生素B₁治疗症状迅速改善。

6、流行性乙型病毒性脑炎

又称日本脑炎，由蚊子传播，夏季发生，多为＜10岁儿童。临床以高热、抽搐、意识障碍、脑膜刺激征等为特征。脑脊液和血白细胞升高以中性粒细胞为主，病后3～4天血清特异IgM抗体升高。影像学检查可见丘脑、大脑皮层、脊髓等处异常信号，病灶分布不对称，脑干较少受累。

7、常染色体显性急性坏死性脑病

是一种不完全外显基因疾病，基因定位于2q12.1～2q13，由于线粒体氧化磷酸化失耦联，表现为热性疾病后2～3天突然出现脑病症状。影像学上损害主要对称分布于丘脑和脑干等处与ANE相似，本病有复发的倾向。

治疗

（一）治疗

目前本病无特异治疗，主要是对症支持和抗细胞因子治疗。

1、抗细胞因子治疗

有学者应用轻度低温（深部体温35℃）联合甲泼尼龙冲击30mg/（kg·d）和乌司他丁治疗。也有学者联合应用糖皮质激素和免疫球蛋白，均取得较好疗效。这些疗法干预急性期细胞因子的产生和细胞免疫功能，稳定了免疫系统，抑制细胞因子对脑组织的损害，从而保护脑功能。

2、对症支持

治疗控制惊厥，积极降低颅内压控制脑水肿。维持良好的通气和全身动脉压，维持脑灌注压。

（二）预后

本病预后不良，病死率达30%。近年来强调早期诊断和强有力的治疗使其病死率下降，预后有所改善。＜10%的患儿可完全恢复，60%～70%的患儿留有不同程度后遗症。预后与血清和脑脊液中的IL-6水平及MRI上有无出血损害的部位等有一定相关性。脑病后3～7天MRI的表现对预后判断更有价值。表现为单侧或不对称丘脑损害或双侧对称丘脑损害和（或）其他病灶无出血，ADC图上无坏死表现、无脑干受累者预后较好。

日常护理

1、心理护理

儿童急性坏死性脑病属于危重疾病，患儿可有高热、昏迷等症状，因此患儿及其家属会产生恐惧和焦虑的负面情绪，家属首先应调整好自己的心态，积极配合医生的治疗。富有爱心、保持热情、耐心、细心的呵护患儿，尽自己所能帮助患者解决实际问题，减轻患者对疾病未知的焦虑，安抚患者的情绪，多陪伴患者，使其树立战胜疾病的信心，促进疾病早日康复。

2、用药护理

患者要严格遵医嘱用药，不可自行增减药量或停药，更不可滥用药物，以免引起不良后果。

3、饮食护理

日常生活中饮食对患者的病情也非常重要。病情稳定但有不同程度的意识障碍、吞咽困难时，应采用鼻饲饮食，将易消化的流汁状饮食，如浓米汤、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等分次灌入，灌入食物不宜过热过冷，若患者神志清醒，但进食时有时发生呛咳，则应给予糊状饮食，其饮食内容为蒸蛋羹、肉沫菜沫稠粥、烂面条、牛奶、水果泥等。

4、生活管理

患儿居住的环境保持安静，室内温度适宜，不可过冷或过热，此病预后差，存活者多有严重神经系统后遗症，家属应做好患儿的功能锻炼，提高生存能力。

5、病情监测

日常生活中患儿家属应密切关注患儿的意识状态、瞳孔大小、呼吸，如有异常情况，应及时送医，不可耽误。

6、复诊须知

谨遵医嘱按时复诊，由专业医生复查患儿的神经、循环、肾脏等功能，评估病情是否有好转。

防治措施