流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

大于眶口的物体，如拳、肘、膝、网球、机动车等，自前方直接打击和撞击眼眶区，使眶压突然增高，致眶壁薄弱处爆裂，骨折多见于眶下壁和眶内壁筛骨纸板处。儿童易发生颅顶击出性骨折。骨折处可呈裂隙状、洞穴状和阶梯状，亦可为大面积眶板粉碎性骨折向下或向内移位，前者以眶内容疝出或嵌顿于骨折处为主要表现，后者以眶腔扩大和眼球凹陷为主。一般很少有眼球同时受伤。常见于打架斗殴、车祸事故和体育运动。

症状

外伤后早期表现为眼睑肿胀和淤血、眼球突出、复视等，而后出现典型的临床表现。

1、眼球凹陷

外伤早期由于眼眶组织水肿和出血，多表现为眼球突出。待水肿消退和淤血吸收，逐渐显示眼球凹陷。造成眼球内陷的原因有以下几个方面：

（1）眶壁向下或向内骨折和裂开，眶腔容积扩大。

（2）眶内软组织如脂肪、眶筋膜和眼肌疝出，使眶内容体积减少。

（3）眶脂肪遭受重大压力后坏死、萎缩和吸收。

2、斜视、复视和眼球运动障碍

眶壁骨折、眼外肌或筋膜疝出和嵌顿，使受累眼肌麻痹或不能放松，出现斜视、复视和眼球运动障碍。多见为内下斜视，垂直性复视，眼球上转明显受限和下转不足。具体原因为：

（1）眼外肌挫伤、出血和水肿，功能不足。

（2）运动神经暂时性麻痹。

（3）下直肌、下斜肌或内直肌嵌顿于骨折处，松弛受限。

（4）骨折处瘢痕粘连形成，粘于骨膜，限制肌肉活动。

（5）眼球内陷，眼外肌肌力不平衡。

3、眼球移位

大面积眶底骨折，眼球可明显下移，或眶下部脂肪、眼球悬韧带、下斜肌及下直肌疝入上颌窦，严重者眼球可陷入上颌窦内。大面积眶内壁骨折，眼球可向内侧移位，严重者眼球可部分陷入筛窦内。

4、牵拉试验阳性

表面麻醉下由齿镊夹持下直肌或内直肌肌止点，向上或向外侧牵拉眼球，可因下直肌或内直肌嵌顿和粘连，出现眼球上转或外转受阻，为牵拉试验阳性。

5、眶下神经麻痹

眶下壁骨折和向下方移位涉及眶下神经管，可造成不同程度的眶下神经损伤，出现下睑、面颊部、鼻翼、上唇和相应牙龈麻木。眶下神经损伤多可逐渐恢复。

6、伴随损伤

强力打击眼眶区，可同时出现眼球破裂。眶内组织受力不均匀，可出现眼外肌撕裂或断离。出血进入筛窦和上颌窦，当时可有鼻出血，数日内痰中带有陈旧性血丝或血块。打喷嚏、擤鼻使鼻腔压力突然增高时，空气溢入眶内，可造成眶内积气和眼球突出。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、外伤史

尤其是眼眶钝性外伤。

2、临床表现

伤后复视可为患者最早主诉，检查可见眼位异常和运动障碍，应及时做眼眶CT检查。眼球内陷多在1～2周水肿消失后出现。

3、辅助检查

眼眶CT和眼眶MRI检查出现上述相应的改变。

鉴别诊断

1、眼外肌麻痹

CT断层扫描是最有效的诊断方法。牵拉试验在二者区分上也有极大帮助，爆裂性眼眶骨折牵拉试验阳性，而眼外肌麻痹牵拉试验阴性。

2、眼部肌肉离断

CT扫描可帮助鉴别诊断。

治疗

1、防治感染

爆裂性眶壁骨折通过窦腔与外界相通，属于开放性损伤，应给予破伤风抗毒素预防特异性感染。并酌情给予抗生素预防感染。

2、抗炎消肿

伤后早期成人可服用泼尼松60mg/d，或给予地塞米松5～10mg/d静脉注射，5～7日，可有效减轻眼眶组织反应性炎症、组织水肿和组织粘连。

3、眼眶加压包扎

损伤早期，为减轻组织水肿、预防眼眶气肿和血肿导致眼球突出和暴露性角膜炎，可加压包扎数日。

4、眼球运动训练

较轻的眶壁骨折，应早期鼓励患者进行眼球转动训练。重者一旦水肿减轻，鼓励患者眼球转动训练，以减少组织粘连。

5、手术治疗

（1）适应证

外伤后药物治疗7～10天，存在以下情况，应考虑手术治疗。

①斜视、复视或眼球运动障碍持续存在，无明显改善。

②眼球内陷，或向下、向内移位大于3mm，影响容貌。

③大于2cm²的眶壁缺损，较多软组织脱出。

④牵拉试验阳性。

⑤CT检查发现眶壁骨折、眼肌和软组织疝出嵌顿。

（2）早期手术治疗

指伤后2周内进行的手术。目的是解除眼肌嵌顿、眶内软组织复位和眶壁修复。由于眼外肌与眶壁尚未粘连愈合，尚无瘢痕组织形成，故可起到消除复视和眼球运动障碍的效果。获得功能和外观的良好恢复。一般认为10天左右为最佳时期。

（3）晚期手术

受伤2～3周后进行的手术，目的是解除组织嵌顿和眶壁修复。由于眼肌粘连和瘢痕化，术后复视和眼球运动改善较差，多需行二期眼肌手术消除复视和眼球运动障碍。

（4）手术要点

①彻底暴露骨折裂口，解除眶内脂肪、眼肌和韧带的嵌顿。

②眶壁修复，可使用羟基磷灰石复合板、Medpor眶板、钛网和自体骨，恢复眶腔大小和形态，并适当固定。

③合并眶缘骨折，使用特制钛网，可同时恢复眶腔和眶缘。

（5）手术径路

①前路切口修复包括下睑睫毛下切口、外眦切开合并下穹隆结膜切口、内侧泪阜结膜切口、内侧皮肤切口。

②上唇牙龈切口进路：切开牙龈，开放上颌窦前壁，清除积血，顶压复位眶下壁，7～10天后抽出碘仿纱条。

③鼻腔鼻窦入路：鼻内镜下眶内壁和眶下壁骨折复位。

日常护理

1、心理护理

患者可能因疾病引起不适症状或由于对失明的恐惧，导致出现紧张、焦虑、烦躁、不安等情绪，家属要关注患者的心理变化，及时给予关心和安慰，平复情绪，鼓励患者正确面对疾病。患者也可通过与医生进行交流，了解疾病的病因和治疗方法，树立治疗信心，积极配合治疗。

2、用药护理

严格遵循医嘱用药，了解药物的用法、了解药物的用量、疗程及不良反应，禁止擅自停药或调整药物用量，以防耽误治疗，发生不良情况。

3、饮食护理

加强营养，摄入高热量、高蛋白、高维生素的饮食，多饮水，多吃新鲜水果蔬菜，少食油腻、辛辣刺激性食物，以提高机体抵抗力，有助于促进疾病的康复。

4、生活管理

（1）为患者营造安静、舒适的居住环境，有助于患者放松心情，避免声光等不良因素的刺激；

（2）选择舒适体位卧床休息，避免劳累，保证充足睡眠，规律作息；

（3）注意天气变化，及时添减衣物，避免受寒感冒；

（4）注意个人卫生，避免用手或不洁手帕揉眼，防止眼部感染；

（5）在注意安全的前提下，适当进行活动和体育锻炼，可增强体质，提高机体免疫力；

（6）在医生的指导下，进行眼球运动训练，促进眼球运动功能的恢复；

（7）手术患者注意保证切口的卫生，保持切口干燥、清洁，遵循医嘱换药，避免感染。

5、病情监测

注意患者的视力情况，监测眼部不适症状是否减轻，视力功能是否逐渐恢复，若突然出现剧烈疼痛或视力下降等情况，要及时就医治疗。

6、复诊须知

遵循医嘱，定期复查，如有不适及时就医诊治。

防治措施