三尖瓣关闭不全（tricuspidinsufficiency）又称三尖瓣反流。罕见于瓣叶本身受累，而多由肺动脉高压及三尖瓣扩张引起。常见于显著二尖瓣病变及慢性肺心病。累及右心室的下壁心肌梗死，风湿性或先天性心脏病肺动脉高压引起的心力衰竭晚期，缺血性心脏病，心肌病；少见者如风湿性三尖瓣炎后瓣膜缩短变形，常合并三尖瓣狭窄；先天性Ebstein畸形；感染性心内膜炎所致的瓣膜毁损；三尖瓣脱垂，此类患者多伴有二尖瓣脱垂，常见于马凡综合征；亦可见于右心房黏液瘤，右心室心肌梗死及胸部外伤后。后天性单纯的三尖瓣关闭不全可发生于类癌综合征，因类癌斑块常沉着于三尖瓣的心室面，并使瓣尖与右心室壁粘连，从而引起三尖瓣关闭不全，此类患者多同时有肺动脉瓣病变。三尖瓣关闭不全时常有右心明显扩大。

流行病学

功能性三尖瓣关闭不全是最常见的三尖瓣异常，其发生率远多于器质性，显著的三尖瓣关闭不全大多为功能性，原因为右室扩张、右心衰竭导致的三尖瓣环扩张而发生相对三尖瓣关闭不全。功能性三尖瓣关闭不全，也常见于风湿性心脏病，尤其是由中度二尖瓣狭窄伴肺动脉高压和房颤的病例。器质性三尖瓣关闭不全可以是风湿性三尖瓣病变的一部分，因常有程度不等的三尖瓣狭窄，故三尖瓣反流程度较轻。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

风湿性三尖瓣关闭不全系由风湿性三尖瓣炎反复发作引起瓣叶增厚、挛缩和腱索粘连、增粗、缩短所致瓣叶闭合不良，多伴三尖瓣狭窄和二尖瓣、主动脉瓣病变。

（二）发病机制

器质性三尖瓣关闭不全时，右心室收缩期可使部分血液反流入右心房，反流量决定三尖瓣关闭不全严重程度，右心房压及肺动脉压升高程度。右心房壁薄，早期即可因右心房容量负荷增加而扩大；舒张期右心室除接受正常从上、下腔静脉回流入右心房血液外，尚需接受上次心动周期反流入右心房的血液，逐渐引起右心室舒张期容量负荷过重而扩大。相对性三尖瓣关闭不全尚有二尖瓣、主动脉瓣病变及肺动脉高压等引起的血流动力学异常。由于右心房壁薄代偿功能较差，早期即可出现体循环静脉淤血。随着反流量的增加，右心室愈加扩张，遂引起右心室舒张末压升高，右心房平均压及体循环静脉压相继升高，最终产生右心衰竭。

症状

1、症状

无肺动脉高压时三尖瓣关闭不全一般无明显症状，在肺动脉高和三尖瓣关闭不全同时存在时，主要为右心衰竭的表现如疲乏、颈部搏动感腹胀、肝大伴疼痛、明显水肿。可见心房颤动和肺栓塞。

2、体征

颈静脉怒张严重者可有颈静脉收缩期震颤和杂音；右心室搏动呈高动力和冲击状；早期可扪及肿大触痛的肝脏及其收缩期搏动，慢性三尖瓣关闭不全伴充血性肝硬化时，肝脏坚硬无触痛，常伴腹水和水肿。三尖瓣区可闻及吹风样全收缩期杂音，吸气时明显。

并发症

可有充血性心力衰竭、心律失常、肺栓塞和感染性心内膜炎等并发症。

实验室检查

诊断要点

发现胸骨左下缘高调全收缩期杂音伴X线或心电图示右房右室增大，结合体循环淤血的表现可诊断三尖瓣关闭不全，超声心电图检查可确诊。

鉴别诊断

1、二尖瓣关闭不全

心尖区全收缩期3/6级吹风样杂音，局限性，吸气时减弱，反流量小时音调高，瓣膜增厚时杂音粗糙。前叶损害为主时，杂音向左腋下或左肩胛下传导；后叶损害为主时，杂音向心底部传导，可伴收缩期震颤。

2、室间隔缺损

胸骨左缘第3～4肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音，伴收缩期震颤，杂音向心尖部传导。超声心动图示心室间隔连续中断，心导管检查心室造影见心室水平左向右分流。

3、主动脉瓣狭窄

心底部主动脉瓣区或心尖部响亮粗糙的收缩期杂音，向颈部传导，伴收缩期震颤心尖冲动呈抬举样。心电图和X线检查示左室肥厚和扩大，超声心动图可明确诊断。

治疗

（一）治疗

1、器质性三尖瓣关闭不全患者

如Ebstein畸形、完全性心内膜垫缺损需手术治疗，如三尖瓣成形术或人工瓣置换术。由于右心室压力低，血流速率慢，三尖瓣如应用机械瓣，其血栓发生率高，故多选用生物瓣。

2、功能性三尖瓣关闭不全患者

关键是治疗原发病。继发于二尖瓣病变的轻度三尖瓣反流，以行二尖瓣手术（二尖瓣成形术或人工瓣置换术）为主；继发于二尖瓣病变的中、重度三尖瓣反流，除行二尖瓣治疗外，多主张同时行三尖瓣环缩术。

（二）预后

三尖瓣置换术手术病死率为7%～40%，5年生存率为55%～80%。三尖瓣手术的效果取决于主动脉瓣或二尖瓣病变的适当处理、左心功能不全的程度和可逆性、肺血管阻力的程度和可逆性以及右心功能不全的程度。三尖瓣环收缩期运动幅度（TAPSE）反映右室的纵向收缩功能，?TAPSE＜16mm提示右室收缩功能不全，对预后的评价具有重要的临床意义。修复术后轻度关闭不全的发生率较高，而置换术后高跨瓣压差发生率较高，并有一定的并发症（如血栓形成栓塞和抗凝有关的问题）。三尖瓣替换机械瓣的患者术后抗凝强度需大于左心瓣膜置换的患者，INR通常维持在2.5～3.5。

日常护理

1、休息与活动

根据患者心功能情况合理休息和活动，减轻心脏负荷。无症状者均应避免烈活动；有风湿活动时应卧床休息，发生心力衰竭者应绝对卧床休息。

2、饮食护理

在心功能代偿期应给予低钠、低脂肪、清淡、易消化、适宜热量、高蛋白质丰富维生素的饮食，少食多餐，多吃蔬菜水果，保持排便通畅，忌暴饮暴食，忌烟酒，禁浓茶、咖啡及其他刺激性食物。心力衰竭者应限制钠的摄入。

3、用药护理

遵医嘱用药并观察疗效及不良反应。

4、心理护理

做好心理护理，使患者保持情绪稳定，积极配合治疗及护理。

5、病情观察与护理

注意观察和评估病情变化，以尽早发现并发症。高热、心力衰竭等，患者按相应的护理常规护理。

6、基础护理

对于长期卧床者，注意口腔和皮肤护理；定时翻身，预防压疮和肺部感染进行下肢主动或被动活动，预防栓塞。

7、去除和避免诱发因素

护理积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动。

8、健康教育

（1）休息与运动

避免加重心脏负荷的因素。避免剧烈活动和劳累；指导育龄期女性妊娠，心功能Ⅲ级以上不宜妊娠，以免加重心脏负担，造成生命危险。

（2）饮食指导纠正不良生活方式，避免高脂肪、高胆固醇、高钠饮食，戒烟酒，保持排便通畅，控制体重。心力衰竭者应限制钠的摄入。

（3）用药指导

指导患者遵医嘱服药，积极控制并发症。注意药物不良反应。

（4）心理指导

保持心情舒畅，避免过度紧张和焦虑。

（5）康复指导

注意防寒保暖，预防呼吸道感染，以防诱发风湿热反复发作。

（6）复诊须知

定期检查心电图、X线片、心脏超声等，如有不适，及时就医。

防治措施

1、有效的一、二级预防

（1）有效的一级预防

指防止风湿热的初次发作，关键是早期诊断和治疗甲链性扁桃体咽炎，首选药物为青霉素。黄震东学者开展群体性风湿热一级与预防研究，早期发现甲链性扁桃体咽炎并早期进行药物干预，其结果显示，干预半年可使群体中甲链性扁桃体咽炎病例减少高达95.4%～100%，达到群体性风湿热一级预防效果。

（2）积极的二级预防

指预防风湿热的复发，对曾经患风心热或现有风湿病患者至关重要。风湿热复发最多见于初次发作后的头5年，5年后复发者仅占5%。预防对象主要是指有明确风湿热病史和（或）确诊的风心病患者。对初发风湿热而无心脏炎的患者，在最后一次风湿热发作后预防5年，至少延续到18～20岁以上；如果有心脏炎者，应延长甚至终生。对慢性风湿性心瓣膜病患者，预防时限要长，一般至50岁甚至终生；即使PBMV（经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术）或换瓣术后仍要预防风湿活动。

2、预防措施要点

（1）预防风湿热

是关键，在使用药物时需个体化。注射青霉素要特别警惕过敏性休克的发生，门诊注射时，应有相应的急救设施。

（2）避免拥挤

特别是家庭卧室和学校教室，保持良好通风，不宜出入人多拥挤的场所。因甲链球菌在人与人之间的快速传播，可能增加感染的机会。

（3）合理安排生活和工作

注意劳逸结合，避免精神和体力的过劳和不良刺激、情绪激动、睡眠不足等，戒烟酒，避免暴饮暴食和超体重。心功能不全者应避免剧烈运动和突然用力，如跑步、游泳、举重、赶车等。心功能Ⅰ级者基本可过正常人生活，但不宜参加竞技性体力活动；心功能≥Ⅱ级者应避免中、重体力劳动，如有不适应及时休息与治疗。女性患者心功能Ⅰ～Ⅱ级可考虑妊娠，但需在孕期内严密观察，心功能Ⅲ级以上者不宜妊娠。

（4）定期检查

主要对象是心功能代偿者，Ⅱ级或以上患者均应积极进行介入和外科手术治疗。

（5）掌握风湿热及风心病的自我保健能力

风心病患者要学会一些简单的防治知识和技能，如测体温、数脉搏、听心率、测血压、量尿量、称体重、低盐饮食等。并熟悉风湿活动、心力衰竭、动脉栓塞和感染性心内膜炎等主要临床表现。

（6）预防并发症和合并症

重点是预防心力衰竭，风心病患者低盐饮食，避免用力过度、工作劳累、继发感染、心律失常均很重要。对主动脉瓣病变或人工瓣膜置换术患者，必要时经常使用抗生素预防感染性心内膜炎。