继发性肝癌（secondarylivercancer）系由全身各脏器的癌肿转移至肝脏形成。由于肝脏接受肝动脉和门静脉双重血供，血流量异常丰富，全身各脏器的恶性肿瘤大都可转移至肝脏。在原发性肝癌发病率低的区域，如北美和西北欧等地，继发性肝癌的发病率相对较高，为原发性肝癌的13～64倍，我国二者较为接近。继发性肝癌有时与原发性肝癌不易区别，当原发癌灶比较隐匿时亚临床期继发性肝癌的早期诊断较为困难。近年来的资料表明，继发性肝癌如能早期发现并治疗，采取外科手术切除可获得痊愈或延长生命的明显疗效，故对继发性肝癌的诊断、治疗应持积极态度。

流行病学

上海医科大学病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，而西方国家多在20倍以上。其中以继发于胃癌的最多，其次为结直肠癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌等癌肿，原发癌在消化系统的最为多见，占35%～50%。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

恶性肿瘤可以向周围组织直接浸润，或侵入淋巴管、血管及体腔，之后癌细胞随淋巴液、血液及各种腔道转移至远处。癌细胞的浸润及转移主要取决于其本身的恶性生物学特性及机体免疫状态。癌细胞具有阿米巴样活动能力，能自主地向周围组织浸润和运动；癌细胞之间黏着力下降使其具有易脱落倾向，增加了转移的机会；癌细胞高表达某些整合素可能赋予癌细胞迁移的动力，使其易于穿透基底膜；机体某些黏附分子有助于癌细胞在转移脏器中的滞留；癌细胞表面蛋白水解酶活力的增高也有利于其浸润和转移。由于荷瘤宿主大多存在机体免疫功能低下，不能有效识别和杀伤转移的癌细胞，一旦癌细胞在远处脏器停留，可释放多种生长因子及其受体，如血管内皮细胞生长因子，使癌细胞自主性无限制生长。癌细胞的这种恶性生物学特性与其所携带的遗传信息，如DNA倍体或干系水平有一定关系，异倍体的癌细胞较二倍体的癌细胞更易发生转移。肝脏由于本身解剖及血供的特点，可能更易给多种癌细胞提供滞留的生长空间和营养来源。

人体各部位癌肿转移至肝脏的途径有门静脉、肝动脉、淋巴路和直接浸润4种。

1、门静脉转移

凡血流汇入门静脉系统的脏器，如食管下端、胃、小肠、结直肠、胰腺、胆囊及脾等的恶性肿瘤均可循门静脉转移至肝脏，这是原发癌播散至肝脏的重要途径。有报道门静脉血流存在分流现象，即脾静脉和肠系膜下静脉的血流主要进入左肝，而肠系膜上静脉的血流主要汇入右肝，这些门静脉所属脏器的肿瘤会因不同的血流方向转移至相应部位的肝脏。但临床上这种肿瘤转移的分流情况并不明显，而以全肝散在性转移多见。其他如子宫、卵巢、前列腺、膀胱和腹膜后组织等部位的癌肿，亦可通过体静脉或门静脉的吻合支转移至肝；也可因这些部位的肿瘤增长侵犯门静脉系统的脏器，再转移至肝脏；或先由体静脉至肺，然后再由肺到全身循环而至肝脏。

2、肝动脉转移

任何血行播散的癌肿均可循肝动脉转移到肝脏，如肺、肾、乳腺、肾上腺、甲状腺、睾丸、卵巢、鼻咽、皮肤及眼等部位的恶性肿瘤均可经肝动脉而播散至肝脏。转移至肝脏者也较常见。

3、淋巴路转移

盆腔或腹膜后的癌肿可经淋巴管至主动脉旁和腹膜后淋巴结，然后倒流至肝脏。消化道癌肿也可经肝门淋巴结循淋巴管逆行转移到肝脏。乳腺癌或肺癌也可通过纵隔淋巴结而逆行转移到肝脏，但此转移方式较少见。临床上更多见的是胆囊癌沿着胆囊窝的淋巴管转移到肝脏。

4、直接浸润

肝脏邻近器官的癌肿，如胃癌、横结肠癌、胆囊癌和胰腺癌等，均可因癌肿与肝脏粘连由癌细胞直接浸润而蔓延至肝脏，右侧肾脏和肾上腺癌肿也可以直接侵犯肝脏。

（二）发病机制

肝脏是极为适宜于肿瘤细胞生长的器官，其中又以胃肠道肿瘤最易发生肝转移，这与肝脏接受门静脉系统的血液灌流有关。至于肝脏如何成为转移癌最常发生的器官，绝不仅是血液丰富和淋巴引流所致，其内在机制尚未明了。癌细胞的转移是多步骤的复杂过程，包括原发灶癌细胞脱落、透过脉管壁、进入血循环或淋巴系统后的生存、选择着床组织或器官、着床后癌细胞生长分裂形成转移灶等。肝脏的细微结构亦可能对发生肿瘤产生影响，肝脏血流经肝窦，窦内皮细胞和Kupffer细胞起到将癌细胞驻留的作用；肝脏丰富的双重血液供应亦有助于转移癌细胞栓子取得营养供应，而肝窦内皮细胞的特点是具有大小不一的孔隙；肝窦内尚有Kupffer细胞，它的特点是善于捕捉肝窦血流中的颗粒性物质，拦阻血流中肿瘤细胞的去路。伴随着Kupffer细胞的血小板更有助于将肿瘤细胞捕捉。肿瘤细胞若要能生存下来，必须穿过肝窦内皮细胞层达到Disse间隙，否则便会被Kupffer细胞包围和消灭。在Disse间隙，该处为肿瘤细胞的生长提供了优良生长条件，既有从肝窦血流来的富于营养素的滤过液，又无其他细胞的对抗和干扰，因而肝脏内转移灶的发展往往比其他部位的转移灶快得多。当发生肝转移时，病人亦往往首先由于肝转移而危及生命。

现认为肿瘤细胞经过约20次倍增，可达到直径1mm，约100万个细胞数时，即具有转移的能力。此时肿瘤结节还难于被现代先进影像检查所发现。可见要发现一个真正的原位癌，特别是像肝脏那样深在的器官是十分困难的。当肿瘤结节再行20～80次的倍增时，才可能被现代的检查方法所发现。因而当早期发现肿瘤结节时，实际上肿瘤已存在数月至数年的时间，在这段时间内肿瘤已具备转移的能力。

动物实验提示，每克肿瘤组织，每24小时内可有400万个肿瘤细胞脱落，可成为转移的源泉。但是其中90%的肿瘤细胞很快便在循环中消失，99%以上会很快死亡，故转移亦非均为有效，它取决于身体的防御能力、局部条件、肿瘤细胞生物学特性等多种因素。脱落至循环中的肿瘤细胞，大部分是分散的，不到0.1%有可能聚合形成细胞团块或瘤栓，后者能在新的部位建立起转移灶的机会要比分散的细胞高得多。在建立转移灶之际，肿瘤细胞需要穿过微血管内膜至血管周围，当肿瘤结节达到1～3mm时，就须建立其自身的血管供应，以维持不断增殖的需要，并且转移灶又可成为新的转移源泉。若无足够的血循环建立，肿瘤细胞仅靠营养素的扩散来维持时，则肿瘤细胞在繁殖与死亡间取得平衡，肿瘤即保持1～3mm的大小而不致增大。

肿瘤细胞转移站是引流该部的毛细血管网或淋巴结，故内脏肿瘤转移时首站是肝脏，但有些转移灶保持“潜伏”而不发展成为大块的转移，这可能与肿瘤细胞的潜伏性有关；细胞的潜伏性是指转移肿瘤细胞处于细胞分裂的G1期，但保持其随后分裂的能力。此可解释为何临床上所见原发肿瘤切除多年后又出现转移灶。有不少实验证明，手术、激素作用，免疫功能受损均可使潜伏的转移瘤细胞活化、生长；临床上一些刺激因素如放射、手术创伤、妊娠、应激状态、感染也会激发潜伏的肿瘤细胞活化、生长成为大的肿瘤。肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血流供应，肝转移可来自门静脉循环和体循环，即瘤细胞通过肺毛细血管进入体循环。肝转移瘤血液供应的研究提示，当转移瘤生长增大时，有新的血管生成，而原有的血管或正常的血管发生闭塞。早期的转移，当肿瘤小于1mm时，营养主要来自周围循环的扩散；瘤体达1～3mm时，动脉、门静脉、混合的毛细血管网在肿瘤的周围形成；当肿瘤进一步增大时，血流供应情况即复杂化，约有90%主要血供来自肝动脉；故有人提出用肝动脉结扎以治疗转移性肝癌；一旦肿瘤体积达1.5～3.0cm时，血流供应亦更为复杂。从血管造影等影像学观察，血流仍然主要来自肝动脉。由于肝血供的双重性，在肝内的转移瘤有的可在动脉CT扫描时显示为高密度影，有的可能不显示；同样，在门静脉CT扫描时，亦可以有类似的效应。

症状

继发性肝癌可出现肝痛、消化道不适症状。少部分患者可伴有原发癌的症状，如结肠癌肝转移可伴有腹泻、黑便等，胰腺癌肝转移伴有腹痛等。由于影像学检查的普及，不少患者在体检时发现有多发性肝占位性病变而得以诊断。

多数继发性肝癌有原发癌的病史，如胃癌、结肠癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌等。首次发现的继发性肝癌可通过影像学检查和内窥镜检查多可发现原发癌，但也有部分继发性肝癌因原发病灶隐匿不能发现。

并发症

实验室检查

1、甲胎蛋白（AFP）测定

90%以上继发性肝癌病人肿瘤标记物AFP＜25μg/L，但少数来自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝转移则可测得低或高浓度AFP，已得到临床病理证实。

2、血清酶学检测

亚临床期继发性肝癌常无酶学异常，已有临床表现者多伴有ALP、GGT升高，但无助于肝转移癌的直接诊断。而癌胚抗原（CEA）升高有助于肝转移癌的诊断，结直肠癌肝转移时CEA阳性率高达60%～70%。

诊断要点

有肝外原发肿瘤的病史结合继发性肝癌的影像学表现多可作出诊断，诊断要点为：

1、有原发癌病史或具有肝区肿瘤临床表现者。

2、无明显其他肝功能异常而出现上述酶学阳性。

3、上述影像检查示实质性肝占位病变，多为散在或多发。

4、腹腔镜或肝穿刺证实。

5、原发病手术发现肝有转移。

6、在临床上有时可遇到原发灶不明的转移性肝癌，只有转移灶的表现，诊断要依靠病理。

鉴别诊断

1、原发性肝癌

AFP升高，常有乙肝等病史，可有肝硬化的临床表现，病灶常为单个。无肝外疾病表现。

2、肝脏良性肿瘤

尤应对B超及CT上表现不典型的肝海绵状血管瘤加以鉴别。多发性肝血管瘤也表现为肝脏多发的结节样病变，且AFP均为阴性，有时不易鉴别。但肝血管瘤的患者一般情况良好，临床上无明显的症状，且无肝外疾病表现，B超和CT检查具有特征性的表现，可以鉴别。

3、重复癌

术前应加以重视。

治疗

（一）治疗

原发灶已根治性切除患者，如发现肝脏内复发，如果肝脏病灶可获彻底性切除，仍应该首选手术切除，对于不适合手术切除的小转移灶，如病灶直径在3cm以下，肿瘤结节数不超过3个，也可采用射频毁损治疗。

肝动脉化疗栓塞适合于转移性肝癌之血供丰富者，如结肠癌肝转移，也可获得较好的效果。

（二）预后

手术切除是治愈继发性肝癌的唯一方法。如肝癌不能切除，则姑息治疗只限于改善生活质量和延长生存期。设计各种疗法的联合应用最佳方案仍有希望改变最终的治疗结果。今后仍期待于发现更多的新药和新的疗法。

预后与原发癌的性质、原发和继发癌发现时的严重程度，以及对治疗的反应等多种因素有关。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理

教会患者一些消除焦虑的方法，消除紧张心理，帮助患者树立战胜疾病的信心，使其接受和配合治疗。

（2）注意观察病情的突然变化

在术前护理过程中，有可能发生多种并发症，如肝癌破裂、上消化道出血等。嘱患者避免劳累及便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免食干硬及刺激性食物；饮食不宜过热；口服药物应研成粉末冲服。

（3）支持疗法

注意加强营养，补液、输血、纠正低蛋白血症。

（4）保肝疗法

适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内脂等保肝药物，补充维生素B、C、K，避免使用有害肝脏的药物。

（5）疼痛的护理

协助患者转移注意力，安排舒适的环境，必要时给予适当的止痛剂。

（6）腹水的护理

给予白蛋白或血浆后，可提高血管内胶体渗透压，减少腹水。观察记录每日尿量、尿相对密度（比重）变化，定期测量腹围及下肢水肿程度，指导患者低盐饮食。用呋塞米（速尿）时注意补钾，防止发生电解质紊乱。

（7）肠管准备

术前3日口服肠管不吸收抗生素。术前1日清洁洗肠，减少血氨来源，用酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。

（8）其他

给予维生素K，改善凝血功能，防止出血。

2、术后护理

（1）严密观察病情变化

①监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征。

②保持引流管通畅，严密观察腹腔引流液的量和性状，肢端末梢循环状况，如发现腹腔引流血性液体过多、脉搏增快、血压不稳等表现，应考虑腹腔内出血，立即通知医师。

③密切观察患者神志状况，有无嗜睡、烦躁不安等肝昏迷前驱症状。

④观察腹腔引流管有无胆汁漏出及腹痛和腹膜刺激征，以判断有无胆瘘发生。

⑤注意观察胃肠减压管的引流情况，若引流物呈咖啡色或血性，应考虑应激性溃疡或食管胃底静脉曲张破裂出血。

⑥注意电解质和酸碱平衡指标的测定。

（2）疼痛的护理

除术前护理中疼痛的护理方法外，可采用镇痛泵镇痛，切口张力高者用绷带加压包扎，咳嗽、呕吐或排便时，指导患者保护切口。

（3）保肝

继续予以支持和保肝措施。

（4）预防感染

遵医嘱给予有效抗生素。保持腹腔引流管通畅是预防腹腔感染的重要措施，应加强对腹腔引流管的护理。对术后体温不降、顽固性呃逆、胸痛、血常规白细胞增高者，应注意有无膈下脓肿、胸腔脓肿等，可行B超检查。

3、健康指导

（1）向患者讲解有关肝癌发生的病因，肝炎、肝硬化患者应定期体格检查，B超检查、AFP检查，以早期发现、早期诊断、早期治疗。

（2）术后患者适当活动，注意休息。

（3）坚持术后综合治疗，定期复查，注意有无复发及转移。

防治措施