膀胱损伤（bladdertrauma）是指膀胱壁在受到外力作用时发生膀胱浆膜层、肌层、黏膜层的破裂，引起膀胱腔完整性破坏、血尿外渗。在成人，膀胱为腹膜外器官，空虚时位于骨盆深处，受骨盆、盆底筋膜和肌肉保护，一般不易发生膀胱损伤。但当骨盆骨折，或膀胱充盈伸展超出耻骨联合至下腹部时，则易遭受损伤。儿童的骨盆浅，膀胱稍有充盈即可突出至下腹部，故较易受到损伤。

流行病学

Waterhouse统计251例泌尿系损伤中，膀胱损伤占38例（15.14%）。Ochsner统计1096例战伤中，泌尿系损伤79例中，膀胱损伤10例（12.66%）。膀胱破裂的发生与骨盆骨折关系密切，在1798例骨盆骨折病例报道中，181例（10%）伴有膀胱破裂。有严重移位的骨盆骨折或有游离骨碎片者最易引起膀胱损伤。Cass报道l080例骨盆骨折中，膀胱破裂有93例（8.6%）。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、开放性损伤

多由战时弹片、子弹、火器或锐器贯通所致，常合并有其他器官损伤，如直肠、子宫、阴道损伤。

2、闭合性损伤

分直接暴力和间接暴力损伤。直接暴力多发生于膀胱充盈状态下的下腹部损伤，如拳击、踢伤、碰撞伤等。间接暴力常发生于骨盆骨折时，骨折断端或游离骨片可刺伤膀胱，多由交通事故引起。

3、医源性损伤

膀胱镜检查、经尿道膀胱肿瘤电切术、前列腺电切术、膀胱碎石术都可造成膀胱损伤和穿孔。盆腔手术、疝修补术、阴道手术等也可能损伤膀胱。

4、自发性膀胱破裂

可见于病理性膀胱，如膀胱结核、晚期肿瘤、长期接受放射治疗的膀胱等。

症状

1、休克

骨盆骨折所致剧痛、大出血可导致休克。膀胱破裂致尿外渗，如长时间得不到处理，并发感染，可引起感染性休克。

2、排尿困难和血尿

膀胱破裂后，尿液流入腹腔和膀胱周围时，病人有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。

3、疼痛

腹膜外膀胱前壁破裂，尿外渗可引起耻骨上疼痛；后壁破裂可引起直肠周围疼痛。腹膜内膀胱破裂时，尿液流至腹腔可导致急性腹膜炎，引起下腹剧痛

4、局部肿胀、皮肤淤斑

闭合性损伤时，体表皮肤常有肿胀、血肿和皮肤淤斑。

5、高氮质血症

腹膜内型膀胱破裂时，大量尿液进入腹腔内，因腹膜具有半透膜作用，将尿素氮吸收到血液中而产生氮质血症。

6、尿瘘

贯通性损伤可有体表伤口、直肠或阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。

并发症

1、盆腔积液和脓肿可在超声引导下穿刺抽吸，必要时腔内注入广谱抗生素治疗。

2、腹腔内脓肿和腹膜炎应尽早探査引流，同时用足量抗生素控制感染。

实验室检查

1、血常规检查

示白细胞增高。

2、尿常规

示红细胞满视野。

3、尿潜血试验

结果阳性。

4、血生化

由于尿液吸收，血生化检查示尿素氮、肌酐值增高。

诊断要点

当下腹部或骨盆部受暴力损伤后，可出现排尿困难和腹痛，对于能排尿的病人，大多数有肉眼血尿。体检可发现损伤局部肿胀、淤斑、耻骨上压痛。如直肠指检触到直肠前壁有饱满感或液性肿胀感，提示腹膜外膀胱破裂；如有全腹剧痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，则提示腹膜内膀胱破裂。骨盆骨折引起膀胱及尿道损伤，常兼有后尿道损伤的症状和体征。

鉴别诊断

1、尿道损伤

常因骨盆骨折或骑跨伤所致。病人可有休克、排尿困难、尿道滴血症状，但无腹痛、腹胀、肠麻痹、腹肌紧张等症状。体格检查膀胱充盈，导尿或耻骨上区穿刺抽尿检查示尿液清亮，无血尿。骨盆骨折导致膜部尿道断裂时，直肠指检可触到前列腺尖部后移，有飘浮感。以上可与单纯膀胱损伤相鉴别。

2、急性腹膜炎

有腹痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛。与尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激症状有相似之处。但急性腹膜炎无外伤史，常继发于胃、十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性胆囊穿孔等疾病。一般先有原发病的临床表现，以后再发展成急性腹膜炎。无排尿困难、血尿症状，通过导尿、膀胱内注水试验或膀胱造影可予以鉴别。

3、腹腔脏器损伤

主要为肝、脾破裂，表现为腹痛、出血性休克等危急症状。有明显的腹膜刺激症状和体征。无排尿困难和血尿症状。腹腔穿刺抽出血性液体，尿液检查无红细胞。行导尿、膀胱内注水试验或膀胱造影将有助于鉴别诊断。

4、卵巢破裂

多见于14～30岁之间的女性，主要表现为剧烈下腹痛，下腹坠胀伴尿意及里急后重感。可出现腹膜刺激症状和体征。严重者可引起出血性休克。该病多发生于排卵期和排卵后，无停经史，无排尿困难、血尿及尿外渗表现。经导尿、膀胱内注水试验或膀胱造影检查可予以鉴别。

5、卵巢囊肿或肿瘤蒂扭转

表现为突发性剧烈腹痛、局限性肌紧张等腹膜刺激症状和体征；与膀胱破裂尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激症状相似。但卵巢囊肿或肿瘤蒂扭转多由于体位改变或妊娠期子宫位置改变而引起，无外伤或手术史，无排尿困难、血尿或尿外渗表现。妇科检查可发现明显压痛、张力较大的肿块。经导尿、膀胱内注水试验或膀胱造影检查可予以鉴别。

治疗

（一）治疗

应根据损伤的类型和程度进行相应处理。

1、紧急处理

积极抗休克治疗，如输液、输血、镇静及止痛。应尽早用广谱抗生素预防感染。

2、非手术洽疗

对于轻度的膀胱闭合性挫伤和膀胱镜检、经尿道电切手术不慎引起的膀胱损伤，常可经尿道插入导尿管持续引流膀胱，并保持通畅，同时使用抗生素预防感染，可避免手术而治愈。

3、手术治疗

膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者，应尽早施行手术。总的处理原则是：①完全的尿流改道；②充分引流外渗的尿液；③闭合膀胱壁缺损。

（1）腹膜内破裂

所有开放性损伤和大部分闭合性损伤所致的腹膜内型膀胱破裂都需要手术探査和修复膀胱。取下腹正中切口，探查腹内脏器，如有损伤作相应处理。清除腹腔内尿液，缝合腹膜并在膀胱外修补膀胱破口，然后作腹膜外高位膀胱造口，于腹膜外膀胱外放置橡皮管引流。

（2）腹膜外破裂

多数无其他严重合并伤的腹膜外膀胱破裂，仅予留置导尿管2周处理即可。累及膀胱颈部，膀胱壁中有骨碎片，伴随直肠损伤的病人，必须手术治疗。切开膀胱探査膀胱内情况，如有游离骨片或其他异物应清除。在膀胱内用肠线缝合破口，如破口较大，宜同时作膀胱造瘘。清除膀胱周围血肿以便发现其他损伤，充分引流膀胱周围尿液，以防盆腔脓肿形成。

（二）预后

膀胱的愈合能力极强，如果处理及时得当，很少发生并发症。伤后早期可能会有尿急、尿频或发生不稳定膀胱，随着时间的延长，将逐渐恢复正常。由导管所致膀胱感染，以适当的抗生素治疗，效果也较满意。只要尿道不存在梗阻，耻骨上造瘘管拔除后，极少形成尿瘘。膀胱损伤的病死率仍然较高。据报道为15.6%～22%，主要是由并发伤而致，与膀胱损伤相关者则因延误诊断和处理失当。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理

加强入院宣教和沟通，满足患者的合理需求，减轻患者的恐惧。

（2）观察病情变化

观察有无腹膜刺激症状；观察尿液的颜色和量；有休克者，配合医师积极抗休克治疗。

（3）输液护理

合理输液，必要时输血，维持有效循环血容量，保持水、电解质及酸碱平衡。

（4）术前准备

①备皮范围，上平剑突，下至大腿上1/3前、内侧及外阴部，两侧及腋后线。

②根据医嘱做抗生素皮试、交叉配血。

③术前禁饮、禁食，常规禁食10h，禁饮4～6h。

④术前晚灌肠。

（5）手术日晨准备

测量生命体征；检查手术区皮肤准备情况；更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等物品，贵重物品交其家属保管；不化妆；术前排空膀胱；按手术需要将病历、X线片及术中用药等带入手术室，与手术室人员核对交接。

2、术后护理

（1）术后体位

椎管内阻滞者，应取去枕平卧位6～8h，以防脑脊液外渗而致头痛；全身麻醉尚未清醒者，取平卧位，头偏向一侧，防止误吸。

（2）病情观察

给予心电监测及低流量吸氧，观察生命体征变化，每1～2小时测量并做好护理记录。

（3）伤口护理

保持手术切口清洁干燥，伤口敷料渗湿应及时更换。

（4）管路护理

观察膀胱造瘘管、导尿管、伤口引流液的颜色、性状及量，并定时挤管，保持引流通畅；妥善固定各种管路，避免管道扭曲折压，防止脱落；抗反流引流袋每周更换1次。

（5）并发症的预防及护理

①感染：保持尿管通畅，外阴清洁，肛门排气后鼓励大量饮水，每日饮水2000ml以上。

②出血：若伤口引流管持续引流血性液体每小时超过100ml，连续2h，应及时通知医师。

（6）心理护理

主动关心、帮助患者，消除患者及其家属的顾虑，以取得配合。

3、健康教育

（1）运动与休息

注意休息，适当锻炼，劳逸结合，保持生活规律。

（2）饮食指导

每日进食足够的热量、高蛋白质、高维生素，多吃蔬菜、水果，戒烟酒，多饮水，每日饮水大于2000ml，预防泌尿系统感染。

（3）心理指导

膀胱破裂合并骨盆骨折者有部分患者发生勃起功能障碍，患者在伤愈后须加强训练心理性勃起。

（4）康复指导

膀胱造瘘或留置导尿管在拔除之前要夹闭导尿管，使膀胱扩张到一定的容量，达到训练膀胱功能的目的后再拔除导管。

（5）复诊须知

1个月后门诊复查，注意有无血尿情况。

防治措施