外伤性感染性眼内炎是指外伤致眼球壁出现破口后微生物侵入眼内组织生长繁殖而引起的炎症反应。最常见的致病微生物是细菌，也可由真菌、寄生虫和病毒引起。病程可表现为急性、亚急性或慢性。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、外伤

大多数感染性眼内炎发生在手术后，其中多数为白内障手术。眼球穿通伤后的发生率低者为2%，高者达到74%。眼球内有异物存留者，发生感染性眼内炎的危险是无眼内异物病例的2倍。外伤后眼内炎更可能发生在针头致伤、异物、晶状体破裂、小伤口或伤口在角膜的开放性损伤。

2、病原微生物

感染微生物的种类及其致病力是决定感染发作和疾病预后的主要因素。60%～80%的病例是由革兰阳性菌引起的，10%～15%是革兰阴性菌。在革兰阳性菌中，细菌毒力和对眼的破坏作用有较大差别。表皮葡萄球菌属凝固酶阴性葡萄球菌，在医院感染的病例中多见，临床预后较好。金黄色葡萄球菌为凝固酶阳性，毒力较大，临床预后相对较差。芽胞杆菌是一类需氧的、产生芽胞的杆菌，近年逐渐成为外伤后感染性眼内炎中最常见的细菌之一，它们引起的感染发病很快，常在角膜形成特征性的环形脓肿或溃疡，并伴有全身发热和白细胞增多症，容易发展成全眼炎，几乎总是造成视力完全丧失。真菌感染大约占所有感染性病例的10%～15%。已报告的真菌种类有念珠菌、镰刀菌、曲霉菌、淡紫拟青霉菌等，主要见于外伤后及内源性感染。典型的真菌性眼内炎发病慢、病程长，早期可能无明显症状，以后逐渐出现玻璃体混浊或脓肿。

症状

外伤性感染性眼内炎的临床表现，随感染发作的快慢和程度有不同。一般情况下，患者觉伤眼的疼痛明显加重，结膜水肿、充血，结膜囊的黄色分泌物增多。可有明显的眼睑水肿，不易睁开。角膜有不同程度的水肿，KP（即角膜后沉着物），伤口可能会裂开，严重者有分泌物从伤口流出。前房内蛋白及细胞增多，下部常有积脓，有时前房积脓混有血液。极重时，前房内出现血性渗出物，角膜变白。如有人工晶状体，前后面都有纤维蛋白性膜。玻璃体内有大量细胞碎片，局部有白色的团状或成层的混浊。眼压可能降低，但也可为正常或偏高。瞳孔缩小，眼底难以检查。视网膜血管炎属于感染早期的表现，在多数病例看不清楚。通常眼底仅有红光反射或完全无反射。由表皮葡萄球菌或其他凝固酶阴性菌引起者，临床发作可在伤后几天，表现较轻。

并发症

实验室检查

涂片和培养：涂片可比较快地确定细菌的类型。取标本的方法有前方穿刺、抽取玻璃体、球内异物、角巩膜伤口分泌物或剪除的眼内组织（坏死污染的虹膜、脱出的玻璃体和晶状体）等，其中以抽取玻璃体做细菌培养最具有诊断价值。眼内炎细菌培养的阳性率约为56%。标本做细菌和真菌涂片时，前者革兰染色后寻找革兰阳性菌或阴性菌；后者用2%KOH处理后找菌丝和孢子。细菌培养用牛肉汤血平板；厌氧菌用血琼脂培养基在无氧条件下培养；真菌培养用沙保平板。细菌培养阳性者应做菌种鉴定及药物敏感试验。

诊断要点

早期诊断比较困难，因为患者很难确定疼痛是由于原来的穿通伤或是由于感染引起的，而且外伤性眼内炎症也已存在。对有明显危险因素的病例，如锐器穿通伤、眼内异物应列为高度怀疑的对象，密切观察。而钝挫伤引起的眼球巩膜破裂则较少有眼内感染的可能性。要根据临床症状和体征初步诊断或列入可疑诊断，注意眼内的炎症表现已超出了外伤性炎症的程度。如发现前房内或玻璃体中有绒球样混浊，此为真菌感染的特征。经标准化的超声诊断对确定感染的程度和范围有一定价值。涂片和培养是确定病原的最可靠方法。

鉴别诊断

在某些情况下，需要鉴别玻璃体混浊是由于感染还是出血，尤其是临床表现不能肯定有炎症时。主要的鉴别点在于，玻璃体积血比感染性眼内炎更常见有较广泛的玻璃体后脱离；由于重力作用，玻璃体积血时常在下方有玻璃体膜形成。如果玻璃体内有明显均一的炎症，一般看不到这些情况。

治疗

（一）治疗

对可疑病例，在用抗生素前可作细菌培养和染色，以争取确定致病微生物的种类，有目的地用药。通常作前房穿刺和玻璃体穿刺，吸出眼内液，一般要0.1～0.2ml，每份培养皿要5～6滴。但前房取样的阳性率不高。近年认为，玻璃体培养的安全办法是用玻璃体切割器械，因为单纯用针抽吸容易引起周边视网膜裂孔。玻璃体样品可以离心或用滤纸加以浓缩，以提高阳性率。对炎症明显的眼，应作玻璃体切除术。手术应有限地进行，过度切割可能造成视网膜破裂，预后极差。但无论是否作玻璃体切除术，都应进行玻璃体注药。静脉、口服或局部用药都不能在玻璃体内达到有效的药物浓度。虽然对预防性玻璃体内注药还有不同意见，但对有危险因素的伤眼进行玻璃体注药是可以肯定的。

应选用广谱抗生素，使用无明显毒性的最大剂量。以往曾推荐应用头孢唑啉2.25mg，或庆大霉素200μg作玻璃体注射；或用阿米卡星400μg玻璃体注射，好处是能对抗多种菌，包括对庆大霉素敏感的细菌；毒性较庆大霉素低。由于蜡样芽胞杆菌对头孢霉素及青霉素类药有抗药性，而对万古霉素或克林霉素较敏感。近年常用万古霉素1mg和头孢他啶1mg做玻璃体内注射。除抗生素以外，糖皮质激素也是重要的，能抑制和减轻炎症和机化。可用泼尼松80mg/d，也可作结膜下注射。

（二）预后

预后与外伤范围和程度、感染菌的毒性、发病与治疗的及时程度有关。如合并视网膜裂孔或脱离，预后极坏，但发生较晚者也是可治的。

日常护理

1、心理护理

患者由于伤眼的疼痛、眼睑水肿等症状而出现焦虑不安、恐惧害怕的负面情绪。家属日常生活中应富有爱心、保持热情、耐心、细心倾听患者的倾诉或困惑，尽自己所能帮助患者解决实际问题，减轻患者对疾病未知的焦虑，安抚患者的情绪，多陪伴患者，使其树立战胜疾病的信心。

2、用药护理

患者要严格遵医嘱用药，不可自行停药或增减药量，同时注意有无严重不良反应。

3、饮食护理

加强营养，注意饮食卫生，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。

4、生活管理

日常生活中注意用眼卫生，避免频繁用手、衣服揉搓眼睛。患病期间应注意充分休息，保持环境安静，保证充足的睡眠，以利于康复。

5、复诊须知

谨遵医嘱按时复诊，及时判断病情。在专业医师安排下对伤眼视网膜功能评价。

防治措施