人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒所致的急性呼吸道感染病。2013年2月，上海出现一例新型流感患者，该患者表现为急性呼吸道感染症状，其病原体为H7N9病毒，继而该流感扩散至其他省市。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

流行病学

截至2013年5月31日，中国内地共报道131例确诊病例，其中康复78人，在院治疗l4人，死亡39人。该病经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。人感染H7N9感染可发生于任何年龄阶段，感染者平均年龄为60岁，男女均可感染。

1、传染源

目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前尚无人-人传播的证据。

2、传播途径

具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。

3、高危人群

在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属。甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（l00℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码NA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

（二）发病机制

H7N9禽流感病毒可同时结合唾液酸α-2，3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2，6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2，6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2，3型受体为主）。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。

症状

根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般在7日以内。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7日出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咳血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。

并发症

实验室检查

1、血常规

白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。

2、血生化检查

多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

3、病原学及相关检测

抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。

（1）核酸检测

对可疑患者呼吸道标本采用实时PCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9自流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。

（2）甲型流感病毒抗原检测

呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。

（3）病毒分离

从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

（4）动态检测

急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

诊断要点

根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可做出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检査和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可做出人感染H7N9禽流感的诊断。

1、流行病学史

发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。

2、诊断标准

（1）疑似病例

符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。

（2）确诊病例

符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

（3）重症病例

符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：

①X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%。

②呼吸困难，呼吸频率＞24次/分钟。

③严重低氧血症，吸氧流量在3～5L/分钟条件下，患者SpO₂≤92%。

④出现休克、ARDS或多器官功能障碍综合征（MODS）。

2014年我国研究人员将H7N9禽流感确诊患者的血浆，经过对血管紧张素Ⅱ以及病毒载量的分析发现，血管紧张素Ⅱ水平越高，体内的病毒载量越多，与此前检测的C反应蛋白、氧合指数等临床指标相比，血管紧张素Ⅱ预测H7N9禽流感严重程度与是否致命的准确度更高。这提示，血管紧张素Ⅱ作为首个H7N9患者重症化的预警指标，预测患者疾病的致命程度，同时为禽流感疾病机制的研究提供新的见解，为禽流感提供生物标记物和潜在的治疗方案。

鉴别诊断

应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型HIN1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

治疗

1、隔离治疗

对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

2、对症治疗

可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。

3、抗病毒治疗

应尽早应用抗流感病毒药物。

（1）抗病毒药物使用原则

在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本，研究证明抗病毒药物在发病48小时内使用最有效，但超过48小时亦为有效。

（2）神经氨酸酶抑制剂

①奥司他韦：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7日，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予以30mg每日2次；体重15～23kg者，予45mg每日2次；体重23～40kg者，予以60mg每日2次；体重大于40kg者，予以75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

②帕拉米韦：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5日，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。

③扎那米韦：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔l2小时；每次10mg（分两次吸入）。

（3）离子通道M2阻滞剂

目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议使用。

日常护理

1、应住单间隔离病室，通向过道的门窗须关闭。室内用具力求简单、耐消毒，室外挂有明显的标志。

2、进入区要穿连体防护服、戴标准的防护口罩和防护眼镜等防护措施。

3、病人的分泌物、呕吐物和排泄物应严格消毒处理。污染敷料装袋标记后送焚烧处理。

4、空气及地面用消毒液喷洒或紫外线照射消毒，每天1次。

5、注意体息、多饮水、增加营养给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。

6、用药的护理

护理上需要做好各种用药的管理熟悉所用抢救药品的剂量、作用及副反应、用法，严格配伍禁忌，认真观察用药过程及用药后的反应。

7、密切观察病情

监测并预防并发症。如出现体温持续在39℃以上、进行性呼吸困难、有咯血痰等症状应及时告知医生，配合抢救处理。

8、健康教育

家长教会孩子养成良好的卫生习惯，加强锻炼，增强机体抵抗力；教导儿童不要喂饲野鸽或其他雀鸟，若接触禽鸟或禽鸟粪便后，要立刻彻底清洗双手；吃禽肉要煮熟、煮透食用：定期对所处环境消毒杜绝空气或环境中的传染，特别是到过禽流感疫区，或接触过病禽类时；有义务向接诊医生告知与人感染禽流感患者密切接触者，以便进行的追踪和管理。

防治措施

采取有效措施预防H7N9感染，例如关闭活家禽市场，可减少97%～99%病例。医疗机构应采取严格的感染控制措施。此外，加强个人卫生防护是有效预防H7N9感染的关键。不喝生水；保持手部卫生，常洗手；食品加工、食用过程中，一定要做到生熟分开，避免交叉污染。