儿童放射性脑病（radiationencephalopathy，REP）是指脑组织受到放射线照射，并在多种因素联合作用下导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病。REP可在放射治疗脑瘤、颅外（鼻咽癌）或白血病脑病等多种疾患时发生。临床表现为头痛、神经功能障碍、延髓性麻痹症状及相关神经体征的持续恶化等，一旦发生，可呈进展性加重，病死率约为30%。

流行病学

临床类型和分类

1、颞叶型

多位于颞叶底部，可累及额叶后部及顶叶下部。

2、脑干型

多以脑干为中心，偶向两端延伸，上至丘脑，下达颈髓上端。

3、小脑型

病灶以小脑半球为主，亦波及小脑蚓部或沿小脑脚至脑干周边。

4、混合型

指上述2型或2型以上同时发生。

病因与发病机制

儿童放射性脑病的发生与脑组织对放射线的敏感性及放射治疗剂量密切相关，通常脑的放射耐量阈值是1050btu，一般认为10～30Gy即可出现脑水肿，30～60Gy可出现部分细胞坏死及视神经损伤，60～70Gy可出现坏死合并有纤维渗出。放射性脑损伤可能与放射线直接照射损伤神经元细胞及神经胶质细胞、脑供血血管损伤引起缺血坏死改变、机体的自身免疫反应及氧自由基引起细胞膜脂质损伤有关。

1、?直接损伤

放射线对脑组织的直接损伤导致白质（少突胶质细胞受损为主）脱髓鞘和白质软化、萎缩，包括神经元及胶质细胞的直接损伤。大量的动物及临床实验结果均表明放疗所致脑损伤的主要部位为海马区。研究发现射线可直接作用于海马神经前体细胞引起其凋亡、破坏，进而影响神经元新生及迁移。神经元变性坏死可能与射线引起的海马区周期素依赖激酶（Cdk5）过度激活有关。

2、?免疫反应

放射线照射可以引起脑内通过胶质细胞参与的急、慢性免疫性炎症反应。射线引起的脑组织原发性损伤导致脂质、蛋白质变性形成自身抗原，引起一系列自身免疫性损伤。此外，星形胶质细胞和小胶质细胞受到照射后出现反应性增生，并分泌VEGF、TNFα、IL1β等细胞因子，介导脑部炎症反应，参与放射性脑损伤急性期反应过程。

3、?血管损伤

射线引起的血管损伤包括内皮细胞损伤、血脑屏障破坏和血管性水肿等。早期脑组织的中、小血管内皮细胞损伤，血管通透升高。晚期血管壁增厚、管腔狭窄，管壁变性坏死，最终导致血栓形成加速脑组织的缺血坏死。射线能使血管的完整性受到破坏，导致血管通透性增高，引发脑水肿。

4、?自由基损伤

由于中枢神经系统具有氧耗大、氧自由基产生量多、抗氧化能力相对弱的特点，所以中枢神经系统对氧化损伤特别敏感。射线照射后，电离辐射的能量直接沉积于生物大分子上，引起电离和激发，经射线的直接和间接作用，形成大量氧自由基，这些氧自由基攻击生物膜的多不饱和脂肪酸，引发脂质过氧化形成脂质过氧化物，通过其介导组织细胞损伤。

症状

本病的临床表现较为复杂且缺乏特异性，颅内压增高是最常见的临床表现，神经系统损害的定位表现如颞叶、小脑、脑干及脑神经损害。

1、?急性放射反应

一般发生在放疗后7天之内，急性期症状以急性颅内高压表现为主：头痛、头晕，严重时有恶心、呕吐、视盘水肿、癫痫发作及意识障碍等，这些反应多数是可逆的，一般可自愈。

2、?早期迟发反应

多于放疗后数周至3个月发生，主要是少突胶质细胞的脱髓鞘病变伴轴索水肿。临床表现为嗜睡、困倦及精神障碍。

3、?晚期迟发性反应

见于放疗后3个月至数年，包括局限性放射性脑坏死和弥漫性放射性脑坏死两类。临床表现为肢体运动及感觉障碍、截瘫、失语、癫痫发作、智力减退及精神异常等严重神经功能障碍。额、颞叶受损患儿可出现定时定向力障碍，甚至出现痴呆、癲痫发作；脑干损伤可有脑神经和锥体束损害症状，如复视、呛咳、Binskins征阳性等；小脑受损导致共济失调、肌张力异常。脑功能区损伤可造成相应的神经功能缺失，如偏瘫、失语、失认等。

4、?放射性脑坏死

通常脑坏死的发生需要6～12个月的时间，75%的放射性坏死在治疗后3年被发现，已有的研究表明放疗联合化疗会增加脑坏死的发生率。局限性的放射性脑坏死可有运动、感觉、语言、执行能力的改变，并可出现癫痫和颅内压增高等症状。

5、?放射嗜眠症综合征（RSS）

放射嗜眠症综合征是放疗后的一个延迟效应，它主要发生在儿童的全脑放疗。RSS能引起不可抑制性睡眠的发生，且发生的时间多不合时宜，比如在说话、吃饭或驾车时突然进入睡眠状态。

6、认知功能障碍

患儿在接受脑放疗的后期出现认知功能障碍，可发生在相对低剂量的照射和没有脱髓鞘或脑白质坏死的放射影像或临床证据的情况下。主要表现为学习能力、记忆力和注意力下降，部分患儿可以出现烦躁、不自主哭闹等精神异常症状。

并发症

实验室检查

诊断要点

本病的诊断主要依靠临床表现及神经影像学为依据，应包括以下条件：①有头颈部放射治疗史，TD≥50GY；②临床表现早期多可见较典型的嗜睡综合征，晚期主要为放射性脑坏死及严重的神经功能障碍；③影像学检查显示病变部位与照射野的范围基本一致，病灶主要分布在颞叶脑干、小脑；④有典型的影像学（CT、MRI、PET）或MRS表现；⑤除外新生肿瘤或肿瘤复发。一般而言，明显的影像学异常和较轻的临床表现常是早期REP最突出的特征。

鉴别诊断

1、?脑转移瘤

病变可位于脑灰质、白质的任何部位，可见多个占位，并不以照射区为中心出现，增强扫描肿瘤成明显块状强化影。

2、?鼻咽癌颅内侵犯

主要改变为鼻咽部肿块向脑内侵入，冠状面或矢状面扫描可见肿瘤成连续关系，颅底骨质破坏，多伴有上颈部淋巴结肿大。

3、?颅内胶质瘤

病程较短，颅内高压症状及脑功能损害表现明显，肿瘤可发生于颅内任何部位，一般同时侵犯灰质和白质，占位效应明显。

4、?脑脓肿

临床常有感染、发热史，发病突然，进展迅速，青壮年多发，病变多位于皮质浅层，囊壁光滑、厚薄均匀、有膨胀感。

5、?病毒性脑炎

临床多急性起病，高热、头痛、呕吐，肌阵挛及癫痫发作，大多伴有意识障碍，重者迅速进入深昏迷。脑脊液lgG可有升高。

6、变态反应性脑炎

变态反应性脑炎即变态反应性急性脱髓鞘脑病，EEG异常出现率极高90%～100%有改变，EEG改变可分为α波消失期、θ波期、δ期3个阶段，最后出现广泛性或焦点性高幅δ波和θ波，急性期病情愈重，EEG改变愈明显。在极严重的病例，脑波幅甚低。

治疗

（一）治疗

1、?糖皮质激素

急性反应及早期迟发性反应阶段可应用糖皮质激素治疗。糖皮质激素具有抑制变态反应，改善与维护血脑屏障完整，稳定细胞膜、溶酶体膜和脑血管壁的通透性，减轻脑水肿的作用，但不能影响放射性脑病的临床进程。有关糖皮质激素使用的剂量、疗程、时机等方面的意见目前尚未统一，大部分患儿需要超过3个月的长疗程治疗。

2、?抗血小板治疗

放射线所致血管内皮损伤，极易形成附壁血栓，使抗血小板治疗在防治REP中具有重要作用。目前常用的抗血小板药物主要包括环氧化酶抑制剂、血小板ADP受体拮抗剂。

3、?重构微循环

丁苯酞是改善微循环的一类新药，具有增加缺血区灌注以及保护线粒体，减少神经细胞死亡的双重作用，但其确切疗效有待进一步临床观察。注射用尤瑞克林可舒张脑血管、增加脑血液中血红蛋白含量，降低脑梗死面积的扩展，改善缺血引起的脑组织葡萄糖和氧摄取降低，改善葡萄糖代谢，并可改善自发性皮层脑电图异常。

4、?清除自由基

清除各种脑损伤后增加的有害的羟自由基和其他毒性氧自由基，抑制脑组织损伤后脑水肿及抑制迟发性神经细胞坏死的作用。

5、?重塑神经功能

如何使神经重构、加速神经修复，是放射性神经损伤治疗过程中的重要组成部分。

6、?高压氧治疗

HBO治疗可提高组织氧分压，刺激血管内皮生长因子生成，激发细胞及血管修复机制。

7、?手术放射性脑损伤

患儿若出现长期依赖激素治疗，进行性神经功能障碍，颅内压增高且影像学提示广泛脑水肿和占位效应，局限性脑坏死或伴有囊性病变者，可行手术治疗切除坏死病灶，甚至去骨瓣以减压手术时应尽量避免损伤周围正常脑组织。

8、?探索性治疗

应用人脐带间充质干细胞联合尼莫地平治疗，可有效抑制放射性脑损伤实验动物的神经细胞凋亡，并促进干细胞向脑损伤部位迁移和增殖。

（二）预后

REP虽经系统治疗，多数患者仍会后遗认知、定向力、记忆力障碍等并发症，部分患者症状反复出现。

日常护理

儿童放射病患者日常生活中多与社会接触，保持积极乐观的心态，增加战胜疾病的信心和决心。同时要保证睡眠、生活规律，加强营养、提高机体免疫力，避免感冒等因素。定期专科门诊治疗。

1、心理护理

放射性脑病会导致患儿进食和与他人的言语交流受到明显的影响，因此患者易出现自我评价过低、人际交往减少等现象，患儿需得到别人的关心、鼓励和安慰，家属在日常生活中应该多照顾患儿的情绪，多给予其爱与呵护，改善患者的不良情绪，使之更加积极配合治疗。

2、用药护理

患者家属应谨遵医嘱按时给患儿用药，不可自行增减药量或滥用其他药物。对于使用激素治疗的患儿，可在专业医师指导下使用护胃药，也可预防性使用钙片以预防骨质疏松。

3、饮食护理

对于发生该病的患儿，应选择易消化且营养丰富的流状或糊状饮食，如浓米汤、蒸蛋羹、肉沫稠粥、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等。食物不宜过热过冷，以37~39℃为宜。患儿进食时，家属应在旁辅助，以免发生呛咳。对不能进食者给静脉补充营养。

4、生活管理

意识不清的患儿卧床时头偏向一侧，有利于分泌物吐出。定期协助患者翻身、按摩、拍背，以预防吸入性肺炎的发生。鼓励偏瘫患者加强健肢活动和患肢的被动运动，平时使患肢保持功能体位，防止肌肉萎缩。对感觉障碍的患肢禁用热水袋，洗脚时水温不能过高，防止烫伤。对于下半身瘫痪者，应勤翻身，避免骨隆突部长期受压，防止褥疮的发生。

5、病情监测

日常生活中患儿家属应密切关注患儿头痛、恶心、呕吐、发热、烦躁不安、昏睡、意识障碍、痉挛等症状是否好转或减轻，一旦加重应及时入院治疗。

6、复诊须知

谨遵医嘱，按时复诊。对于大小便功能障碍的患者应定期复查尿常规，防止尿道感染。药物治疗的患者应定期检测肾功能、水电解质情况。

7、注意事项

放射性脑病是头部受到电离辐射作用后，引起脑神经水肿、退行性变性等损伤，一般在头部放射治疗时，或以头部为主放射事故照射时发生。儿童期神经系统对射线敏感性高，因此在放疗治疗时应格外注意，以免引起放射性脑病。

防治措施

注意照射剂量及放射野的选择，防止REP的发生。